6 ответов в теме

[Алексей Викторович]

Анализируются современные европейские, американские и российские рекомендации по ведению больных с фибрилляцией предсердий, представления о купирующей, протекторной и антитромботической терапии.

Текст статьи: http://forum.vestar....ds&showfile=170

[чеширский кот]

Сегодня на стороннем форуме в свете последней статьи в ВА № 67 Ю.В.Шубика с соавт. разразился спор: вернутся ли действительно в Рекомендациях 2011 года как препараты 1 линии (с оговорками на отсутствие тяжелой сердечной патологии) 1 с класс ААП (этацизин, этмозин,аллапинин - для длительной профилактики, и - новокаинамид - для одноразового купирования пароксизмов ФП)? Ведь это будет едва ли не первый случай расхождения наших Рекомендаций с Европейскими.
Судя по интонации статьи - был спор и "победили" или обрели "лигитимность" как пишут авторы статьи - действительно не заслуженно отторгнутые ААП, при грамотном назначении которых мы десятками лет не получали частых осложнений, но и знали что с ними делать, если что...
На моем личном "фронте" почти за 30 лет был лишь один пациент, ушедший на 4 сутки через развившуюся после успешной реверсии синусового ритма Н-амидом медленную ЖТ, рефрактерную ко всем тогда имевшимся возможностям (включая парную эндокардиальную стимуляцию и многократную ЭИТ на препаратах типа лидокаин и орнид). Причём в момент введения Н-амида все казалось было гладко: по монитору появления ВЖБ и уширения жел. комплексов не отмечалось; синусовый ритм восстановился на введении 7 мл 10% р-ра препарата. Спустя же минут 5-7 на фоне устойчивого син. ритма появилась монофокусная ЖЭС быстро нарастающей градации и через 2 часа развилась ЖТ с ЧЖС 120 в мин. То был случай (выяснилось ретроспективно) "алиментарно-токсической" (по деликтному определению М.С. Кушаковского) ФП, когда надо было ограничиться ГИКСом (по тем временам).

Вопрос к соавтору статьи - уважаемому Михаилу Марковичу "выдать" тайну "реабилитации" 1С ААП...
С трудом представляю как такое переживут ръяные сторонники ДМ со своим "универсальным" кордароном на все случаи аритмий-

[Shubik]

Да никакой тайны на самом деле нет. И горячих споров по этому, конкретно, поводу тоже. Раскрываю кухню. Если Вы хотите узнать о персональной ответственности, то: работу координировал В.А.Сулимов. За "ургентную" часть отвечал С.П.Голицын. Мне было поручено длительное лечение ФП, т.е. контроль ритма и контроль ЧСС. За антитромботическую терапию отвечала Е.П.Панченко. Интервенция - А.Ш.Ревишвили и С.В.Попов. Но обсуждалось все коллегиально, мы собирались в Москве трижды. А потом еще "широким" составом из 20 с лишним человек (они все, естественно, перечислены на 1-й странице Рекомендаций). При этом предложенный нам шестерым готовый список этой группы экспертов мы изменили процентов на 90, заменив весьма уважаемых, но далеких от проблемы людей на специалистов-аритмологов. Замечания были во многом учтены. А потом проект, как Вы знаете, еще повисел и пообсуждался на сайте ВНОК. С моей точки зрения, работа сделана вполне достойно. А еще, учтите, это согласованный документ ВНОК и ВНОА, что тоже вещь позитивная, спасибо Сулимову и Ревишвили.

Так вот: в европейских рекомендациях сказано (а на саммитах EHRA, на которые ездит Медведев, регулярно повторялось), что они, рекомендации ESC, это основа, в которую каждая национальная ассоциация может и должна внести изменения, отражающие конкретную ситуацию в ее стране. Именно это и было сделано.

Споры были, но они касались, в основном, классов рекомендаций и доказательных уровней. Например, я настаивал на классе рекомендаций IIB для аллапинина и этацизина (и продолжаю считать, что прав). По-прежнему считаю, что для нибентана I класс - это "очень сильно перебор". Я не хотел включать в Рекомендации этмозин (он давно уже не выпускается), но коллеги настояли.

Включение новокаинамида для России, считаю, абсолютно правильная вещь. Не учитывать общепринятой практики - все равно что "п...сать против ветра".

На изоляции вен в крупных центрах с классом показаний I и доказательным уровнем A в крупных центрах (это соответствует американским Рекомендациям, в европейских - IIA) настоял, естественно, Ревишвили. Причем 100 операций в год - это компромисс (он хотел 300, потом 200, а это бы означало монополию 3х-4х центров в России).

Ну, и последнее. Конечно в ближайшее время будет апдейт. Он коснется в первую очередь печальных изменений с дронедароном (PALLAS) и регистрации в России ривароксабана (ксарелто).

[Сей Сеич]

Пожалуйста, дайте ссылку на УТВЕРЖДЕННЫЙ ДОКУМЕНТ!!!!!!!

[чеширский кот]

Пожалуйста, дайте ссылку на УТВЕРЖДЕННЫЙ ДОКУМЕНТ!!!!!!!

Полагаю будет чуть позднее (с широко известным в узких кругах дронедароном ведь надо определиться!) и физическая ссылка. Я в спорах с коллегами всегда в таких местах (где обычно появляется caps lock- ) предлагаю не путать Рекомендации и, скажем, Приказы МЗ.

Далее хочу поблагодарить проф. Ю.В.Шубика за откровенный ответ, и даже если что-то осталось за кадром по вполне объяснимым причинам политеса - уже не трудно домыслить... я всегда знал, что взвешенный подход должен рано или поздно возобладать и в Рекомендациях, и то что это случилось на глазах и сейчас - залог, что в ближайшие 5-10 лет не вырастут врачи,которые шага не сделают, если он ("шаг") не прописан каким-нибудь циркуляром.

При этом для меня - маленького скромного врача - куда важнее само появление в Рекомендациях по ФП аллапинина и этацизина в смысле их "лигитимизации", нежели то, буду ли я их применять для длительной медикаментозной профилактики: скорее всего как и раньше моим "алгоритмом" останутся БАБ или БКК на первом этапе, и, при неэффективности - переход на кордарон или соталол. А вот скажем "законно" использовать тот же таблетированный этацизин при упорной жел. парасистолии теперь будет "спокойнее" - собственно что и приходилось делать, когда кордарон или соталол были мало/не-эффективны.

Про Новокаинамид для купирования ФП я бы тоже написал свои соображения - может они кому то и будут не безразличны - но пожалуй сделаю это чуть позже.

[чеширский кот]

Хотел про новокаинамид - а подумал - не стоит - ну не забыли его особенности применения многие врачи, ибо использовали много и активно, особенно в 80 - 90 годы.
Хотя вот привести слова М.С.Кушаковского одной из последних его лекций, которые довелось мне послушать, думаю будет к месту. А сказал он примерно так: "...если бы мы с вами знали и имели честную статистику, сколько больных поплатились жизнью за не правильное, не острожное использование новокаинамида, особенно на догоспитальном этапе - то были бы не мало удручены...но ее (статистики) - нет...". Мне эти слова навсегда "запали в душу". Вывод то прост - "деликатность" с новокаинамидом должна быть всегда...

А вот о чем хотелось бы действительно еще спросить проф. Ю.В.Шубика, пользуясь уникальной возможностью контакта на форуме - так это о бретилии. Вспоминая свой опыт работы в инфарктном отделении в 80-е годы - осталось в памяти о нем много хорошего. Полезный и порой необходимый и даже не заменимый был препарат с антифибрилляторной активностью - ампульный орнид советского производства. А потом как то тихо исчез, не встретился и в последовавших крупных сравнительных исследованиях. Хотя насколько мне известно, не будучи включенным в гайдлайны, на западе он не забыт, есть и надо полагать, применяется. А мы опять как иваны, родства не помнящие - быстро постарались его забыть. А ведь именно его называл М.С. Кушаковский препаратом выбора при пируэтной ЖТ. Да и просто при рефрактерной или рецидивирующей ЖТ или ТЖ\ФЖ он помню многих пациентов реально спасал.
Так вот вопрос к Юрию Викторовичу: не было на на тех трех встречах в Москве среди ведущих аритмологов речи и о реабилитации Орнида в России?

С уважением, ЧК

[Даниелла]

Мне просто очень хочется поблагодарить Ю.В.Шубика за эту статью и просить о более активных публикациях в этом журнале, он один из немногих авторов чьи статьи я читаю с болшим интересом, да и мои коллеги тоже. Может этот журнал рассчитан на болле узкий круг читателей?