Размещаем правильные ответы. Готовы ответить на Ваши вопросы.
Вопрос №1.
Можно ли по представленной ЭКГ сделать заключение о наличии у пациента гипертрофии левого желудочка?
Варианты ответов:
1) Да, имеются амплитудные признаки ГЛЖ;
2) Да, имеются косвенные признаки ГЛЖ;
3) Нет, ЭКГ-признаков ГЛЖ нет.
Следует отметить, что большое количество разработанных признаков ГЛЖ делают весьма вероятной ее гипердиагностику. К сожалению, редкий пациент в возрасте старше 40 лет покидает некоторые отделения функциональной диагностики без данного диагноза. При анализе данной ЭКГ наличие ГЛЖ не должно вызывать сомнений, так как увеличен вольтаж комплексов QRS, высокий зубец R в I отведении сочетается с глубоким Т в III (в сумме более 25 мм), имеется положительный Корнелльский вольтажный критерий (RaVL + Sv3 > 28 мм). Также выражены характерные изменения процессов реполяризации: высокий зубец R в отведении aVL (более 11 мм) переходит в типичное при ГЛЖ смещение сегмента ST вниз, переходящее в асимметричный отрицательный зубец Т.
Правильный ответ - №2.
Вопрос №2.
Следует ли что-то изменить в диагностической формуле?
Варианты ответов:
- Да, необходимо указать форму ФП;
- Да, следует указать не III, а II стадию ГБ;
- Да, следует указать индекс EHRA;
- Нет.
Согласно действующим рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2013 год) диагноз «впервые выявленная фибрилляция предсердий» может использоваться, если мы имеем дело с впервые диагностированным эпизодом ФП, независимо от длительности и тяжести симптомов. Только в ходе наблюдения и обследования мы сможем уточнить, будет ли ФП пароксизмальной, персистирующей или постоянной. В том случае, если пациент с постоянной ФП планирует вместе с Вами восстановление синусового ритма, следует изменить диагноз на «длительно персистирующую» ФП.
Существует мнение о том, что в отсутствии ИБС, ЦВБ или ХБП не следует указывать в диагностической формуле III стадию гипертонической болезни. Если обращаться к рекомендациям Министерства здравоохранения РФ 2013 года, то ассоциированным состоянием следует считать ССЗ. Уточнить ситуацию можно по рекомендациям РМОАГ/ВНОК 2010 года (IV пересмотр). Согласно данному документу диагноз ГБ III стадии устанавливается при выявлении ассоциированных клинических состояний, среди которых фигурируют заболевания сердца, в том числе клинически значимая хроническая сердечная недостаточность.
В настоящее время, согласно рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2013 год) считается целесообразным использовать индекс EHRA для оценки тяжести ФП (I – «симптомов нет»; II - «легкие симптомы», нормальная повседневная активность не нарушена, III – «выраженные симптомы» нормальная повседневная активность затруднена, IV – «инвалидизирующие симптомы»; нормальная повседневная активность невозможна). Этот новый инструмент может быть полезен для уточнения клинической значимости ФП, оценки в динамике и обеспечения преемственности.
Правильный ответ - №3.
Вопрос №3.
Целесообразно ли проведение фармакологической или электрической кардиоверсии в ходе данной госпитализации?
Варианты ответов:
1. Да, восстановление синусового ритма обеспечит улучшение самочувствия пациента и ускорит достижение компенсации ХСН;
2. Возможность проведения кардиоверсии можно будет оценить только после дополнительного обследования.
3. Нет, попытки восстановления синусового ритма скорее всего будут безуспешны у данного больного;
В данном случае у пациента имеет место первый пароксизм ФП. Именно с тахисистолией связано развитие симптоматики ХСН. В подобной ситуации имеет смысл предпринять попытку кардиоверсии. Однако, с учетом того, что обсуждаемый пациент не ощущает собственно аритмию, а симптоматика ХСН нарастает более 1 месяца, можно с уверенностью полагать, что давность ФП превышает 2 суток, а значит, проведение кардиоверсии без предшествующей антикоагулянтной подготовки крайне опасно в связи с высоким риском тромбоэмболий. Нередко в таком случае проводится трехнедельный курс антикоагулянтной терапии, исключающий возможность восстановления синусового ритма в эти сроки. Значительно сократить период ожидания вмешательства позволяет проведение чреспищеводной эхокардиографии. Если в ходе данного исследовании в левом предсердии или его ушке не будет выявлен тромб или спонтанное эхоконтрастирование высокой (III-IV) степени, станет возможным проведение кардиоверсии в ходе данной госпитализации.
Правильный ответ - №2.
Вопрос №4.
Какую схему лечения вы предпочтете у данного пациента в 1 сутки пребывания в стационаре?
1. ИАПФ + БАБ + АМКР + петлевой диуретик перорально;
2. ИАПФ + БАБ+ АМКР + петлевой диуретик перорально +антикоагулянт;
3. БАБ + АМКР + петлевой диуретик перорально + антикоагулянт + дигоксин;
4. БАБ + АМКР + петлевой диуретик перорально+антикоагулянт;
5. ИАПФ + БАБ + АМКР + петлевой диуретик внутривенно;
6. БАБ + АМКР + петлевой диуретик внутривенно + антикоагулянт;
7. БАБ + АМКР + петлевой диуретик внутривенно + антикоагулянт +дигоксин.
У всех больных с клинически значимой ХСН должны применяться препараты из следующих групп: ИАПФ (при непереносимости ИАПФ – БРА); БАБ; АМКР (IA, Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), 2013 г). В ситуации нашего пациента на первый план выходят необходимость коррекции тахисистолии, устранения дефицита пульса (с использованием БАБ). Учитывая выраженность отечного синдрома, целесообразно начинать диуретическую терапию с введения петлевых диуретиков внутривенно в сочетании с АМКР. Следует отметить, что у данного пациента в отсутствии терапии АД на уровне 118/74 мм рт. ст., что делает крайне высоким риск развития гипотензии при назначении полнодозовой стартовой терапии. В такой ситуации представляется возможным несколько отсрочить начало терапии ИАПФ. Начинать терапию ИАПФ необходимо со сверхмалых доз препарата, составляющих 1/8 – 1/4 от средних терапевтических. Целесообразность проведения антикоагулянтной терапии у пациента с ФП и ХСН не вызывает сомнений. Использования дигоксина, согласно рекомендациям ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), должно быть рассмотрено при недостаточной эффективности основных средств лечения ХСН.
Правильный ответ - №6.
Вопрос №5.
Какой антикоагулянт Вы назначите пациенту в первые сутки пребывания в стационаре?
1. варфарин;
2. НФГ;
3. НМГ;
4. один из новых пероральных антикоагулянтов;
5. варфарин + НФГ или НМГ;
6. новый пероральный антикоагулянт + НФГ или НМГ.
У пациента с ФП и суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc не менее 2 (наличие АГ, ХСН), следовало бы начать лечение пероральными антикоагулянтами (при использовании варфарина - до достижения целевого уровня МНО 2,0-3,0 – в сочетании с НФГ или НМГ). В то же время в первые сутки лечения данный больной оказывается в особой ситуации: он значительно ограничен в возможностях передвижения и в то же время получает диуретическую терапию с целью дегидратации. В данной клинической ситуации исследовался и показал свою высокую эффективность в профилактике венозных тромбозов и эмболий эноксапарин натрия. Согласно рекомендациям ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), назначение НМГ должно быть рассмотрено у больных с ХСН II-IV ФК, с ФВ ЛЖ менее 40 % при наличии декомпенсации, требующей соблюдения постельного режима (не менее 3 дней) для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций. В дальнейшем, по мере расширения режима и уменьшения интенсивности диуретической терапии целесообразно будет начать прием пероральных антикоагулянтов в соответствии с общими принципами.
Правильный отве