4 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Случай из практики -  девочка Л. 9 лет  

• мама с дочкой 9 лет обратилась в Центр атеросклероза после случайного выявления у дочери повышенного уровня холестерина 
• на момент осмотра у девочки жалоб нет, но иногда беспокоят головные боли (после физических нагрузок)

 

Анамнез заболевания:

• Девочка наблюдается в поликлинике с диагнозом: Вегето-сосудистая дистония в течение 2 лет. Заболевание проявляется в основном головными болями после физических перегрузок (занятия танцами 3 раза в неделю).   
• При подробном обследовании во время стационарного обследования  – выявлено повышение уровня холестерина до 7,12 ммоль/л.

 

Анамнез жизни:

• Родилась от первой беременности, в срок. Росто-весовые параметры в течение жизни – на верхней границе нормы.
• Физические нагрузки – занимается бальными танцами 3 раза в неделю.
• Кроме школы, занимается ещё игрой на гитаре (2 раза в неделю)
• Наследственность: родители (35 и 38 лет) здоровы, у бабушки со стороны матери ИМ в 55 лет, у бабушки со стороны отца сахарный диабет

Данные осмотра:

• Рост – 140 см, Вес – 40 кг
• Сколиоз позвоночника
• АД – 110/75 мм Hg, пульс 76 уд. в мин, ритмичный
• Границы отн. серд. тупости  не расширены. Тоны сердца чистые, ясные.
• Аускультация артерий шеи – шумов справа.
• В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
• Язык влажный, не обложен.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

 

• Данные исследования липидного спектра:

Общий холестерин - 7,12 ммоль/л

Триглицериды - 0,98 ммоль/л

ХС ЛПВП - 0,74 ммоль/л

ХС ЛПНП - 5,93 ммоль/л

Коэффициент атерогенности - 8,6

 

Вопрос 1. Достаточно ли полно собран анамнез, что бы Вы ещё уточнили?

Вопрос 2. Нужно ли провести дополнительные обследования для установки диагноза?

[М.М.Медведев]

С использованием механизма "жалоба" был получен следующий ответ:

 

АНАМНЕЗ СОБРАН НЕ ПОЛНОСТЬЮ , ДУМАЮ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА У РОДСТВЕННИКОВ ДЕВОЧКИ, КРОВЬ НА САХАР, УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, УЗДГ СОСУДОВ ШЕИ, ЭХО-КГ, РЕНТРЕНОГРАММУ ЧЕРЕПА (ТУРЕЦКОЕ СЕДЛО).

 

Спасибо. Извините, за столь необычный путь. Программисты работают над упрощением регистрации и интеграцией Форума и Портала, но ... Наверное, лето. Перегреваются...

[aidarxan]

       Возможно более подробно расспросить питание ребенка. К вышеуказанным обследованиям добавила бы биохимические показатели печени, почек, глазное дно, СМАД (если проводится в таком возрасте), ЭЭГ.

[spriz73]

Согласен, что необходимо дообследовать родственников с целью выявления гиперхолестеринемии. Неплохо бы узнать о наличии у родственников и у пациентки ксантом (как один из клинических признаков наследственной гиперхолестеринемии).Обязательно выявление особенностей питания пациентки. Из исследований: глюкоза плазмы крови, ферменты печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), высокочувствительный СРБ. дуплексное сканирование сосудов шеи,  УЗИ печени. 
В общем, написал все то же самое что и коллеги раньше).

[docsau64]

Приятно видеть, что на мою  очередную задачку есть отклики. Безусловно, все принявшие участие в обсуждении правы - маленькую пациентку необходимо дообследовать, что и было выполнено в достаточно полном объеме во время нахождения в стационаре. Кстати, никаких серьезных отклонений от нормы, в том числе и по состоянию брахиоцефальных артерий, - выявлено не было. 

Кроме того, как при осмотре, так и при обследовании, нельзя забывать о родителях девочки. В данном случае, у мамы имеется гиперхолестеринемия, но повышение уровня ХС ЛПНП не столь значимое (4,6 ммоль/л) и нет гипоальфахолестеринемии. Видимо, сказывается влияние эстрогенов. У папы дислипидемия не выявлена. 

Ни у мамы,  ни у дочки при осмотре сухожильных ксантом нет. Таким образом, скорее всего, речь может идти о полигенной семейной гиперхолестеринемии. 

Предлагаю дополнительно обратить внимание на очень низкий уровень ХС ЛПВП у девочки. Кроме того, в биохимическом анализе крови был выявлен довольно высокий для её возраста уровень глюкозы - 5,7 ммоль/л. Все это требует динамического наблюдения (в плане предрасположенности к сахарному диабету, вспомним, что по этому заболеванию прослеживается наследственная отягощенность, а кроме того, девочка довольно крупная для своего возраста). 

Совершенно с вами согласно, что необходимо как можно более полно использовать возможности диеты и достаточной физической активности. Вопрос о необходимости и возможности проведения медикаментозной терапии должен решаться в тесном союзе с педиатрами. В связи с этим считаю необходимым оценку у девочки уровня малых плотных ЛПНП, как наиболее атерогенной фракции ЛПНП. 

В завершении, хочу ещё раз поблагодарить всех, кто участвовал  в обсуждении. Для петербуржцев хочу предложить поучаствовать в новом проекте НКиОЦ "Кардиология" - вечернем цикле ТУ по теме "Атеросклероз и нарушения липидного обмена" , который будет проходить с 16 октября по 17 декабря с 16 до 19 часов. Там мы подробнее разберем все нюансы патогенеза, обследования, лечения атеросклероза различных локализаций. Надеюсь, скоро на портале появится предварительная программа этого цикла.