Глубокоуважаемые коллеги.
Сей Сеич под впечатлением от моей лекции прислал большой список вопросов. Как человек деликатный, он прислал их мне лично. Но я не вижу в этих вопросах ничего не этичного и отвечаю на них здесь.
Вопросы по лекции М.М. Медведева «ЭКГ подходы в обследовании пациентов с аритмиями»
1. Давно посещаю/слушаю лекции Михаила Марковича, всегда, какой-то аспект в данное время/год оказывается полезным. Не всегда сразу правильно ответишь и при повторном прослушивании лекции через год, сложные вопросы. Но хотелось бы расширения лекционного репертуара, новых лекций/нового материала/слайдов в них. Так, я очень бы ожидал лекции, где были бы рассмотрены принципы использования ЭКГ в современных методах исследования: ЭКГ высокого разрешения, «наружное» (прекардиальное) и «внутреннее» (эндокардиальное) картирование сердца, … перспективы развития ЭКГ.
К сожалению (или к счастью), на дистанционных курсах по функциональной диагностике, электрокардиостимуляции и аритмологии запланировано по одной лекции по основам электрокардиографии. В подобной ситуации возможно изложение только самых базовых вещей, которые представляются мне наиболее значимыми, о которых нельзя прочитать в доступных учебниках. Ожидания автора этого вопроса вполне закономерны. Здесь я хотел бы подчеркнуть, что дистанционное обучение только начинается. Естественно, мы планируем двигаться от простого к сложному. Так что все впереди.
2. В лекциях хотелось бы не только удивляться мудрости и прозорливости преподавателей, но и приобрести какие-то новые навыки (в т. ч. мыслительные, -)). Например, использование некоторых возможностей ХМ для диагностики аритмий – анализ векторной петли P, QRS, T, …
Очень хочется надеяться, что лекции не только демонстрируют «мудрость и прозорливость преподавателей, но позволяют их слушателям что-то приобрести, а главное, сформировать направления для последующих самостоятельных занятий. Размеры лекций не безграничны, но у слушателей имеется возможность задавать вопросы по их содержанию. Желательно, чтобы для ответа на эти вопросы не нужно было читать (или писать) отдельные лекции.
3. Некоторые ссылки на источники (общедоступные), если они есть у лектора, можно указывать на слайде, это сократит время на розыск информации в Инете.
Применительно к данной лекции. В ней в основном собственные данные, поэтому ссылок нет. Планируется размещение информации о рекомендуемой литературе, преимущественно доступной. Увы, не все сразу. В лекции по ЭКГ, я как раз собирался сослаться на раздел Форума, посвященный интересной литературе и сайтам, который преимущественно ведет уважаемый СейСеич.
4. Что такое частота дискретизации – мне понятно, а вот разрядность – нет. Как это влияет на вертикальное разрешение ЭКГ? На 14 мин. в заголовке, возможно, опечатка – оТцифровка.
Разрядность АЦП как раз и определяет точность измерений амплитуд. Принцип довольно прост. Динамический диапазон кардиографа делится на двойку, возведенную в степень, равную разрядности АЦП. Поскольку я не самый крупный специалист в этой области, то попрошу тех, кто это знает лучше меня ответить более детально. Правильнее писать именно оцифровка.
5. 33.44 (мин. и сек. лекции), есть еще тоничность.
У сердца есть довольно много свойств, но я перечислял лишь те из них, которые необходимо учитывать, при анализе ЭКГ.
6. 36.20. А как Вы трактуете изменения сегмента ST у пациентов с тахиаритмиями (ФП, ТП, АВРУТ) в виде косонисходящей депрессии? У 20-летнего, конечно, мы быстро спишем на вторичные, незначащие для клиники. А если пациенту 40, 50, 60 лет и во время приступа стенокардии нет, но «ишемия» почти очевидна?
Ставить диагноз ишемии миокарда основываясь ТОЛЬКО на депрессии ST, выявляемой на фоне тахикардии, конечно же не корректно. Но есть некие критерии, которые позволяют это заподозрить.
- Если по окончании пароксизма, при восстановлении синусового ритма депрессия сохраняется более чем в трех комплексах.
- Если есть клиника – типичные ангинозные боли, снижение АД, нарастание сердечной астмы, появление желудочковых аритмий и т.д.
- Если депрессия появляется не сразу, при начале пароксизма, а позже и нарастает.
- Если при приеме нитроглицерина она проходит или уменьшается.
- Хочу напомнить, что при некоторых аритмиях возможна, псевдодепрессия. Это обусловлено тем, что системы ХМ сравнивают положение точек перед QRS и после него, поэтому, например, при ТП могут насчитать что угодно.
7. В чем разница между понятиями ЭКГ и ЭГ (электрограмма)?
ЭКГ отражает распределение потенциалов, генерируемых сердцем, по поверхности тела. При этом отведения от конечностей позволяют рассматривать сердце как точку, из которой исходит моментный вектор. Прекордиальные отведения испытывают влияние подлежащей камеры сердца и при их анализе рассматривать сердце как точку не принято.
Электрограмма отражает только то, что происходит рядом с ЧП или эдокардиальным электродом. Это принципиально для измерения интервалов ЧП ЭКГ и понимания как работают имплантированные устройства.
8. Если мы должны понимать, что делаем и что анализируем, то как Вы относитесь к проблеме анализа QT интервала в системах ХМ? Как Вам заключение, что в 22 минутах в сутки зарегистрировано удлинение QT. Но не указывается, какие отведения были разрешены для анализа, какая часть записи была доступна для вычисления, каким методом вычислена продолжительность интервала и какой нормой оценивался интервал.
На многие вопросы знает ответ доктор, расшифровывающий запись, но когда с подобными результатами пациент приходит к другому врачу, то что он должен думать?
По-моему, производители оборудования должны заботиться о предоставлении подобной информации в протоколе для любого специалиста, который будет знакомиться с результатами.
Я не самый крупный специалист в области длинного QT, а уж при выявлении подобных вещей при ХМ – тем более. Мне кажется, что величина интервала QT должна измеряться в 12 общепринятых отведениях, с использованием принципов определения самых ранних и поздних точек, о чем я рассказываю в обсуждаемой лекции. Поскольку определение окончания Т процедура весьма непростая, я полагаю, что полученные результаты необходимо сравнивать с интервалами от начала QRS до вершины Т. Давайте попробуем получить ответ на этот вопрос от тех, кто разбирается в этом лучше, чем я.
Что касается систем ХМ и «обязанностей» производителя то я думаю следующее. Важно, чтобы система была «открытой». Это подразумевает, что записан качественный сигнал, выделены его элементы и у пользователя есть возможность проверить, как это сделано. Детально описано, как производятся те или иные расчеты, и предлагается некая трактовка полученных результатов. Кроме того, должна быть возможность выгрузки записанного сигнала в стандартный формат для последующей обработки в иных системах анализа.
Вот тогда все честно. Вам предоставлен некий инструмент, известно как он работает, есть возможность сравнения с другими. Требовать от производителей систем интерпретации результатов, да еще и определения лечебной тактики, наверное, не реалистично.
9. Любая система ХМ (наш важный источник знаний об аритмиях) должна использоваться творчески, «на полную катушку». Как музыкальный инструмент, мы, соответственно ситуации, должны уметь его правильно настроить, «сыграть» на нем, чтобы получить наибольшее количество достоверной информации. Если обратиться к настройкам системы Инкарт, на вкладку Параметры выделителя ритмов и аритмий, то становится понятным, что «простому доктору» это невозможно. В руководстве пользователя ПО НИГДЕ нет полного описаний функции этих настроек, их предназначения и рекомендаций по их изменению в некоторых ситуациях. Как Вы считаете, это правильно? Почему мне приходится угадывать, что такое Е1, Е2, Е3, Е4 и Е5 и как изменение этих значений приведет к изменению в анализе данных (уже давно-давно обещали включить необходимую информацию в руководство ПО).
Как правило, большинство докторов пользуется стандартными установками. Более того, большинство пользуют отведения V4, Y, V6, по моим представлениям, далеко не оптимальные для анализа аритмий. Получить информацию по работе системы – Ваше полное право. Я спрошу об этом сотрудников Инкарта. Здесь хочу отметить, что чем активнее пользователи системы Кардиотехника будут задавать вопросы ее разработчикам, тем быстрее будет развиваться эта система (возможно даже в правильном направлении).
10. Зачем понимающие опытные коллеги оставляют опцию анализу ВРС в системах ХМ, когда не соблюдается ВАЖНЕЙШИЙ принцип - СТАЦИОНАРНОСТЬ во время записи. Какое Ваше отношение к анализу ВРС во время ХМ?
Это лишь некий инструмент, который имеет право на существование. Анализ ВСР при ХМ вполне допустим и я привожу примеры его использования при оценке функции СУ в соответствующей лекции. Задача применяющего этот инструмент, следить за корректностью его применения, особенно интерпретацией результатов.
.
