Глубокоуважаемые коллеги.
Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Алексеем Евгеньевичем Ривиным. Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациента. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 20.03.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.
Женщина 66 лет, обратилась с жалобами на эпизоды неритмичного сердцебиения, сопровождающиеся выраженной слабостью, головокружением, одышкой в покое, невозможностью выполнять минимальные физические нагрузки.
Анамнез заболевания: Пациентка никогда не курила, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Около 15 лет знает о наличие гипертонической болезни. Около 3 лет пароксизмальная форма фибрилляция предсердий, с редкими пароксизмами, возникающими с частотой 1 раз в два - три месяца. Неоднократно была обследована на наличие проблем с щитовидной железой. Данных за патологию щитовидной железы не получено. Пароксизмы ФП резко симптомные. Индекс EHRA IV. Возникновение пароксизмов ФП происходит без всякой связи с чем либо (физические нагрузки, прием пищи), в любое время суток. Регулярно принимает метопролол 12,5 мг 1 раз в день утром, периндоприл и индапамид, ацетилсалициловую кислоту 150 мг/сутки. Возникновение пароксизмов фибрилляции предсердий всегда приводит к вызову скорой помощи и, как правило, к госпитализации в стационар, где синусовый ритм восстанавливают фармакологической кардиоверсией на первые - вторые сутки от момента возникновения пароксизма ФП.
Вопрос 1. Какой антиаритмический препарат можно использовать для выполнения фармакологической кардиоверсии у пациентки?
Данные физикального обследования: Состояние удовлетворительное. Рост - 163 см, вес - 65 кг. Кожные покровы теплые, чистые, нормальной окраски. Пульс 56 в минуту, ритмичный. АД 126/76 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, чистые, акцент II тона на аорте. Частота дыханий 14 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет.
Результаты инструментального исследования.
Электрокардиография (ЭКГ). Синусовый ритм с ЧСС 56 в минуту. Гипертрофия левого желудочка.
Эхокардиография (ЭхоКГ). Аорта - 4,3 см. Левое предсердие - 4,33 см. Полость левого желудочка: конечно-диастолический размер - 5,63 см, конечно-систолический размер - 3,88 см. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ (по Симпсону) - 55%. Межжелудочковая перегородка - 1,15 см, задняя стенка ЛЖ - 1,14 см. Миокард левого желудочка утолщен, сократимость его не снижена. Очевидных локальных нарушений сократимости не выявлено. Створки аортального, митрального клапанов, стенки корня аорты уплотнены. Митральная регургитация II ст. Трикуспидальная регургитация I ст. Систолическое давление в легочной артерии 30 мм рт.ст.
Результаты лабораторных исследований.
Клинический анализ крови. Гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,6х1012/л, тромбоциты 296х109/л, лейкоциты 5,6 х109/л, лейкоцитарная формула в норме, СОЭ - 8 мм/ч.
Биохимический анализ крови. Общий белок 69 г/л, альбумин 38,2 г/л, креатинин 94 мкмоль/л, натрий 141 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, железо сыворотки 10,4 мкмоль/л., АСТ 14 Ед/л, АЛТ 17 Ед/л, ТТГ 0,96 МкМе/мл.
Общий холестерин 3,95 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 2,39 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,46 ммоль/л, триглицериды 1,38 ммоль/л, липопротеиды очень низкой плотности 0,11 ммоль/л., коэффициент атерогенности 1,73.
Вопрос 2. Какая тактика удержания синусового ритма у пациентки предпочтительна?
Вопрос 3. Какая антикоагулянтная терапия показана пациентке?
Вопрос 4. В случае назначения варфарина, как надо поступить перед плановым оперативным лечением (РЧ катетерной аблации устьев легочных вен)?