Уважаемые коллеги. Опишите, пожалуйста, что происходит на представленных последовательных фрагментах ЭКГ одного пациента. Желательно поставить диагноз и аргументировать свою точку зрения
![Фото](http://forum.qrs.ru/uploads/profile/photo-thumb-2.jpg?_r=1456259859)
Цикл ТУ "ЧП и ЭндоЭКС..." Предцикловое обучение. Занятие № 8
#2
Опубликовано 19 August 2014 - 17:03
Миграция водителя ритма: нижнепредсердный ритм (Р отр) с АВ блокадой I степени - синусовый ритм (тахикардия), парасистолия (есть сливные комплексы) с пароксизмами парасистолического ритма.
#3
Опубликовано 20 August 2014 - 11:00
Читаем слева направо сверху вниз. Представлены 5 картинок ЭКГ : 2 наверху и 3 внизу.
На первом участке -- ритм из АВ-соединения с ретроградным проведением P и вероятной ретроградной АВ-блокадой ( возможно, это трепетание предсердий с проведением 2:1 , хотя очевидна изолиния между Р* и последующим QRS).
На 2-м и 3-м -- тахикардия с широкими комплексами QRS, которую хочется назвать желудочковой тахикардией, но
на 4-м участке записи мы видим тахикардию из АВ-соединения (?) ( возможно ,это фибрилляция -трепетание предсердий ? впечатление, что не все интервалы R-R одинаковы) , по ЧСС (интервалам R-R) совпадающую с ЧСС ( R-R) при тахикардии с широкими комплексами. Очевидно , участок записи 2 и 3 -- также наджелудочковая тахикардия с транзиторной внутрижелудочковой блокадой проведения.
5- восстановление синусового ритма.
#4
Опубликовано 20 August 2014 - 13:19
Нижнепредсердный ритм с Ав блокадой 1 степени (отрицательные з Р с удлиненным интервалом PQ) с единичным аберрантным комплексом, затем возникновение пароксизма тахикардии с широкими комплексами, что, по-видимому, является наджелудочковой тахикардией с аберрацией проведения на желудочки (переход в тахикардию с той же частотой с узкими комплексами) с последующим восстановлением синусового ритма.
#5
Опубликовано 20 August 2014 - 18:50
#6
Опубликовано 20 August 2014 - 20:38
Ну вроде как намечается диспут На всякий случай замечу, что на картинке три ЭКГ-фрагмента (2 сверху и один снизу). Очень хочется аргументированного диагноза.
#7
Опубликовано 21 August 2014 - 11:53
Атипичная АВ узловая тахикардия может быть частью синдрома тахи-бради при дисфункции САУ, его угнетении.
#8
Опубликовано 21 August 2014 - 14:30
На всякий случай замечу, что на картинке три ЭКГ-фрагмента (2 сверху и один снизу). Очень хочется аргументированного диагноза.
Спасибо,видимо,я не корректно назвала эпизоды ЭКГ.
Попробую аргументировать. Понятнее,что происходит на картинке внизу : то, КАК тахикардия с широкими комплексами переходит в тахикардию с узкими комплексами-- без последующей паузы (если бы это была ЖТ, должна была БЫ быть пауза), без смены ЧСЖ , а также наличие выраженных зазубрин "широкого QRS" ( в пользу в/ж блокады) -- похоже на суправентрикулярную тахикардию с внутрижелудочковой блокадой, которая проходит на фоне продолжения пароксизма ( вопрос-почему ?). Собственно, пауза после тахикардии есть -- одна, перед восстановлением синуса. Т.е. это также подтверждает, что тахикардия с широкими и узкими комплексами- это одна и та же тахикардия, но с эпизодом внутрижелудочковой блокады.
В правом нижнем углу последний комплекс на синусовом ритме несколько отличается от других-- возможно, за счет нарушения в/ж проведения ?
На синусовом ритме (последний участок) есть АВ-блокада 1 степени ( т.е. антеградная блокада проведения от предсердий на желудочки есть исходно).
Теперь о менее понятном 1-м участке : Р* отрицательный во II отв., регулярный, проведен ретроградно от предыдущего комплекса, причем с ВА-задержкой, т.е. АВ-узел имеет задержку как антеградного, так и ретроградного проведения.
Пока остаюсь при мнении, что водитель ритма на 1м участке ЭКГ -- АВ-соединение.
Пока непонятно, какую роль играет желудочковая экстрасистола
#9
Опубликовано 21 August 2014 - 22:11
Уже тепло. Еще одна подсказка. В основе анализа ЭКГ должны лежать измерения.
#10
Опубликовано 22 August 2014 - 13:44
На 1м участке зубец Р* следует за каждым QRS, при этом Р*-Р* = R-R по длительности , т.о. они взаимосвязаны.
Тогда вопрос: почему Р**, следующий после желудочковой экстрасистолы приходится точно в тот момент, где мог находится "плановый" наджелудочковый-из АВ-соединения ретроградный Р*. Может быть это совпадение,потому как ЖЭ вставочная ..
Итак. Исходно был ритм из АВ-соединения с ретроградной атриовентрикулярной блокадой. Затем произошло что-то, в результате чего ритм ускорился ровно в 2 раза (это следует из сравнения R-R в 1м и 2м примерах ) и при этом ухудшилось внутрижелудочковое проведение.
Что может вызвать этот эффект ? -- введение атропина ?
Не может ли исходная ЭКГ быть результатом действия дигиталиса ? ( "задавлены" синус и АВ-узел, и на этом фоне желудочковая экстрасистолия).
В общем, есть ощущение, что динамика ЭКГ происходит на фоне введения неких препаратов.
Интуитивное ощущение, что в основе этих ЭКГ-примеров-- электролитные нарушения (гипомагнийемия? гипокалиемия), которые ,очевидно, скорректированы (учитывая происходящую динамику).
#11
Опубликовано 23 August 2014 - 09:45
Можно предположить: начоло- нижне-пресердный ритм с замедленным АВ проведением, преходящий комплекс с блокадой ножки пучка Гиса - пароксизм НЖТ с транзиторной блокадой ножки пучга Гиса- восстановление синусового ритма.
Ещё вариант. нижне-предсердный ритм, комплекс с проведением по ДПП, который был предиктом пароксизма НЖТ с преходящим WPW, восстановление синусового ритма
#12
Опубликовано 25 August 2014 - 21:00
Чрезвычайно интересное обсуждение, но никто не решился сформулировать диагноз и аргументировать свою точку зрения. Жаль. Задание действительно не простое. На всех представленных фрагментах ЭКГ (а мы договорились, что их три) одна и та же пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия (ПРАВУТ). В первом фрагменте она протекает с блокадой АВ проведения 2:1 и в ответ на каждый круг re-entry регистрируется волна Р', но лишь на каждый второй - комплекс QRS. Половина волн Р' скрыта в комплексах QRS, другая половина регистрируется строго посредине между комплексами QRS. Затем АВ блокада походит и ЧСС тахикардии возрастает ровно в два раза, но при этом появляется тахизависимая полная блокада левой ножки пучка Гиса с передне-верхним полублоком (второй фрагмент). При купировании этой тахикардии введением АТФ сначала происходит снижение ЧСС и уходит блокада ножки, затем восстанавливается синусовый ритм.
ПРАВУТ чрезвычайно многоликая тахикардия и это далеко не все ее разновидности. Все особенности ее течения икритерии ее диагностики с использованием ряда признаков мы разбираем нацикле тематического усовершенствования, который и предваряет это обучение. В Вестнике аритмологии № 77 в рубрике "В помощь практическому врачу" (которую острословы называют "Бог в помощь") должна выйти статья, посвященная диагностике ПРАВУТ. Чтобы не пропустить эту статью можно оформить бесплатную электронную подписку на журнал, воспользовавшись ссылкой http://forum.qrs.ru/vestar_reg/.
0 пользователей читают эту тему
0 members, 0 guests, 0 anonymous users