44 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

В 2018/19 учебном году мы традиционно будем проводить предшкольное обучение и конкурс по функциональной диагностике. Нововведением этого года будет выделение расшифровки холтеровских мониторов в отдельный конкурс. Это связано с тем, что ранее у докторов, не владеющих этой методикой, практически не было шансов на победу в конкурсе функционалистов. Это представляется нам не вполне справедливым. Поэтому в следующем году основу конкурса по функциональной диагностике составят здания по интерпретации ЭКГ, заключений по холтеровскому мониторированию, данных эхокардиографии, знанию действующих Рекомендаций и т.д. Надеемся, что эти задания будут иметь "клиническую" составляющую, что сделает их выполнение полезным и для кардиологов.

Ждем Ваших пожеланий, предложений и вопросов по проведению предшкольного обучения и конкурса по функциональной диагностике. Будем рады, если Вы пришлете сожные ЭКГ, заключения по холтеровскому мониториированию и т.п. для их использования в ходе предшкольного обучения и конкурса.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Начинаем предшкольное обучение по функциональной диагностике и предлагаем Вашему вниманию первое задание. Изучите представленную электрокардиограмму и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Напоминаем, что ответить на вопросы можно только один раз, причем для этого необходимо войти в Ваш аккаунт Google. В конкурсе будут учитываться ответы, поданные до 7 октября включительно. Правильные ответы мы разместим 8 октября.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы на вопросы первого задания конкурса.

 

На представленной ЭКГ нетрудно заметить нарушение проводимости.

Вопрос N1. Какое?

Варианты ответов:

1. АВ блокада I ст.
2. АВ блокада II ст. 2:1.
3. АВ блокада III ст.

 

Вопрос N2. Что может беспокоить этого пациента?

Варианты ответов:

1. Ничего.
2. Внезапные потери сознания.
3. Повышенная утомляемость, слабость, недомогание, одышка и др.

 

Вопрос N3. Какова причина жалоб, если они имеются?

Варианты ответов:

1. Нет причины – нет жалоб.
2. Неэффективный вклад систолы предсердий в сердечный выброс.
3. Асистолия на фоне АВ блокады высокой степени.

 

Вопрос N4. Каким должно быть лечение?

Варианты ответов:

1. Лечения не требуется.
2. ЭКС в режиме DDD(R).
3. Сердечная ресинхронизирующая терапия (бивентрикулярный ЭКС).

 

Ответы.

1. На ЭКГ АВ блокада I ст. с PQ = 600 мс.
2. У таких пациентов часто возникают жалобы, характерные для «пейсмекер-синдрома»: повышенная утомляемость, слабость, недомогание, одышка, усталость, сердцебиение, головокружение, тяжесть в груди и др.
3. Причиной принято считать неэффективный вклад систолы предсердий в сердечный выброс. При эхокардиографии у таких больных видно слияние волн «E» и «A», что приводит к уменьшению времени диастолического наполнения левого желудочка и способствует возникновению диастолической регургитации. Вследствие этого увеличение давления заклинивания в легочной артерии приводит к возникновению одышки и ретроградного тока крови в яремных венах.
4. Показана имплантация двухкамерного ЭКС для предсердно-желудочковой синхронизации.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги. Предлагаем Вашему вниманию второе задание. Изучите фрагменты чреспищеводного электрофизиологического исследования, выполненного у юного спортсмена, и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. При подведении итогов будут учитываться ответы, присланные до 21 октября 2018 года включительно.

 

 

[tlm05]

Размещаем правильные ответы на вопросы первого задания конкурса.

 

На представленной ЭКГ нетрудно заметить нарушение проводимости.

Вопрос N1. Какое?

Варианты ответов:

1. АВ блокада I ст.
2. АВ блокада II ст. 2:1.
3. АВ блокада III ст.

 

Вопрос N2. Что может беспокоить этого пациента?

Варианты ответов:

1. Ничего.
2. Внезапные потери сознания.
3. Повышенная утомляемость, слабость, недомогание, одышка и др.

 

Вопрос N3. Какова причина жалоб, если они имеются?

Варианты ответов:

1. Нет причины – нет жалоб.
2. Неэффективный вклад систолы предсердий в сердечный выброс.
3. Асистолия на фоне АВ блокады высокой степени.

 

Вопрос N4. Каким должно быть лечение?

Варианты ответов:

1. Лечения не требуется.
2. ЭКС в режиме DDD(R).
3. Сердечная ресинхронизирующая терапия (бивентрикулярный ЭКС).

 

Ответы.

1. На ЭКГ АВ блокада I ст. с PQ = 600 мс.
2. У таких пациентов часто возникают жалобы, характерные для «пейсмекер-синдрома»: повышенная утомляемость, слабость, недомогание, одышка, усталость, сердцебиение, головокружение, тяжесть в груди и др.
3. Причиной принято считать неэффективный вклад систолы предсердий в сердечный выброс. При эхокардиографии у таких больных видно слияние волн «E» и «A», что приводит к уменьшению времени диастолического наполнения левого желудочка и способствует возникновению диастолической регургитации. Вследствие этого увеличение давления заклинивания в легочной артерии приводит к возникновению одышки и ретроградного тока крови в яремных венах.
4. Показана имплантация двухкамерного ЭКС для предсердно-желудочковой синхронизации.

Удивительно неоднозначное задание. Не хочу обидеть наших учителей, поскольку понимаю, что был представлен конкретный клинический случай, но самым главным в нем, а именно клинической картиной с нами не поделились, а предложили выбрать самим. А вот здесь-то и вся соль, поскольку понятно, что это блокада 1 ст, но вот протекать она может как с клинической картиной, так и с такой же вероятностью без нее. И такие случаи мы наблюдали, особенно у пожилых, малоподвижных пациентов. Помимо этого есть еще категория пациентов с имплантированным однокамерным ЭКС на фоне синусового ритма (к сожалению вопреки всем канонам и рекомендациям их достаточно много), но далеко не все они страдают от пейсмекерного синдрома, не смотря на то, что имеет место полное несовпадение систолы предсердий и желудочков. По действующим в настоящее время рекомендациям показания для имплантации ЭКС пациентам с изолированной А-В блокадой 1 ст, превышающей 300 мсек и выраженной клинической картиной, относится только ко 2В классу (т.е. польза от такого вмешательства может не превышать наносимый вред вследствие появления 100% желудочковой стимуляции).  И само собой понятно, что если нет клиники, то имплантация ЭКС не показана, а показано динамическое наблюдение с целью не пропустить углубление степени блокады. Я не спорю с уважаемыми учителями, хочу только заметить, что здесь возможны два совершенно противоположных варианта, причем думаю, что с одинаковой степенью вероятности. Коллеги, если вы ответили, что пациента может ничего не беспокоить и в таком случае ему не показано лечение, вы тоже правы, хотя и не получили за это баллы (в конечном итоге они не самое главное в нашем обучении).

[М.М.Медведев]

Размещаю ответ Ю.В.Шубика.

 

Думаю, что автор поста слегка "передергивает", т.к. хорошо понимает: не было бы клиники - не было бы вопросов. Коллега прав: в данном случае клиническая картина, соответствующая синдрому кардиостимулятора, была достаточно яркой. Именно для того, чтобы напомнить о ВОЗМОЖНЫХ, но совсем не обязательных клинических проявлениях длинного PQ, как раз и предложены эти картинки. По аналогии: полная АВ блокада тоже далеко не всегда симптомна. Что же касается "действующих в настоящее время рекомендаций", о которых напомнил автор поста, то, помимо того раздела с классом рекомендаций IIB, который процитировал он, есть еще один: имплантация постоянного ЭКС должна быть рассмотрена у пациентов с АВ блокадой I или II ст. с симптомами, присущими пейсмекерному синдрому или нарушениям гемодинамики. Класс рекомендаций IIA.
Что касается этого конкретного случая, имплантация двухкамерного ЭКС привела к ПОЛНОМУ исчезновению жалоб.

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы на вопросы второго задания конкурса.

 

 

Вопрос 1. Куда попал отмеченный стрелкой на рис. 1 импульс?

1. В уязвимый период желудочков.
2. В рефрактерный период предсердий.
3. Куда надо, туда и попал.

 

Отсутствие комплекса QRS после импульса нанесенного на предсердия может быть связано с одной из трех причин: неэффективной стимуляцией, рефрактерностью предсердий или АВ узла. Неэффективность одного стимула маловероятна. После этого стимула, в отличие от последующих нет и «намека» на возбуждение предсердий. Значит это рефрактерность предсердий.

 

Вопрос 2. Что у пациента (см. рис. 1)?

1. Скрытый синдром WPW.
2. Интермиттирующий синдром WPW.
3. Перемежающаяся блокада ножки пучка Гиса.
4. Перемежающаяся хромота.

 

Здесь вряд ли нужны комментарии. Все слишком очевидно.

 

Вопрос 3. Чем обусловлен «широкий» комплекс QRS продолжительностью 150 мс, помеченный стрелкой (см. рис. 2)?

1. Большей долей возбуждения желудочков в результате проведения по дополнительному пути, чем в предыдущем.
2. Проведением по второму дополнительному пути.
3. Участием блокады ножки пучка Гиса.
4. Избыточным питанием.

 

В начале ЭКС с ЧСС 150 имп/мин АВ узел еще не успел «вработаться» и поэтому второй стимул проводится преимущественно по ДПП.

 

Вопрос 4. Чем обусловлены комплексы QRS, помеченные «жирными» стрелками (см. рис. 3)?

1. Наличием множественных дополнительных путей.
2. Выраженными нарушениями внутрижелудочкового проведения.
3. Стимуляцией желудочков.
4. Синдромом Бругада.

 

Стимулы переходят непосредственно в комплексы QRS без какой-либо паузы. Это характерно для стимуляции желудочков.

 

Вопрос 5. Чем обусловлен комплекс QRS-Т, помеченный «тонкой» стрелкой (см. рис. 3)?

1. Желудочковой эктопией.
2. Стимуляцией желудочков.
3. Наличием множественных дополнительных путей.
4. Синдромом ранней реполяризации.

 

Комплекс QRS раньше нанесенного стимула – значит это желудочковая эктопия. Возможно это эхо-сокращение после стимулированного желудочкового комплекса.

[М.М.Медведев]

 

Перед вами фрагмент 72-часового холтеровского мониторирования ЭКГ женщины 67 лет, страдающей гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа. Два года назад она перенесла транзиторную ишемическую атаку. Жалоб на сердцебиение пациентка не предъявляет. Принимает постоянно лозартан 50 мг в сутки, метформин 1000 мг в сутки, ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем ответы на вопросы третьего задания.

 

Вопрос N1. Как можно охарактеризовать единственный за трое суток фрагмент с аритмией (помимо экстрасистолии)?

Варианты ответов:

1. Пароксизм трепетания предсердий.
2. Пароксизм фибрилляции предсердий.
3. Пароксизм предсердной тахикардии.

 

Вопрос N2. Каким образом выявленная аритмия должна быть отражена в диагнозе?

Варианты ответов:

1. Как составная часть основного диагноза.
2. Как осложнение основного диагноза.
3. Никак.

 

Вопрос N3. Каким образом должно быть изменено лечение пациентки?

Варианты ответов:

1. Ей должны быть назначены пероральные антикоагулянты вместо ацетилсалициловой кислоты.
2. Ей должны быть назначены пероральные антикоагулянты в дополнение к ацетилсалициловой кислоте.
3. Изменений терапии не требуется.

 

Ответы.

1. Это короткий пароксизм трепетания предсердий с частотой сокращения предсердий 250 в 1 минуту, без проведения возбуждения на желудочки, со спонтанным восстановлением синусового ритма.
2. В соответствии с европейскими и российскими рекомендациями по диагностике и лечению фибрилляции предсердий формально мы не имеем права диагностировать пароксизмальную фибрилляцию (трепетание) предсердий при продолжительности пароксизма менее 30 секунд. Таким образом, по формальным причинам мы не можем этот, казалось бы, не вызывающий сомнений по 12-ти отведениям ЭКГ эпизод тахиаритмии, отразить в диагнозе.
3. Если в диагнозе не отражено наличие трепетания предсердий, мы не имеем права назначать антикоагулянты, несмотря на наличие 5 баллов по шкале риска тромбоэмболий, в том числе – транзиторной ишемической атаки в анамнезе.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Мне прислали на консультацию материалы обследования 63-летнего пациента. Они показались мне настолько интересными, что я решил переадресовать вам часть заданных мне вопросов, а также добавить ряд своих. Изучите два фрагмента холтеровского мониторирования с зафиксированной тахикардией. Наличие артефактов (помех) и динамика RR интервалов позволят вам «состыковать» эти два фрагмента и получить целостную картину эпизода. Вопросы, на которые вам предстоит ответить в расположенной ниже форме.

 

[tlm05]

Размещаем ответы на вопросы третьего задания.

 

Вопрос N1. Как можно охарактеризовать единственный за трое суток фрагмент с аритмией (помимо экстрасистолии)?

Варианты ответов:

1. Пароксизм трепетания предсердий.
2. Пароксизм фибрилляции предсердий.
3. Пароксизм предсердной тахикардии.

 

Вопрос N2. Каким образом выявленная аритмия должна быть отражена в диагнозе?

Варианты ответов:

1. Как составная часть основного диагноза.
2. Как осложнение основного диагноза.
3. Никак.

 

Вопрос N3. Каким образом должно быть изменено лечение пациентки?

Варианты ответов:

1. Ей должны быть назначены пероральные антикоагулянты вместо ацетилсалициловой кислоты.
2. Ей должны быть назначены пероральные антикоагулянты в дополнение к ацетилсалициловой кислоте.
3. Изменений терапии не требуется.

 

Ответы.

1. Это короткий пароксизм трепетания предсердий с частотой сокращения предсердий 250 в 1 минуту, без проведения возбуждения на желудочки, со спонтанным восстановлением синусового ритма.
2. В соответствии с европейскими и российскими рекомендациями по диагностике и лечению фибрилляции предсердий формально мы не имеем права диагностировать пароксизмальную фибрилляцию (трепетание) предсердий при продолжительности пароксизма менее 30 секунд. Таким образом, по формальным причинам мы не можем этот, казалось бы, не вызывающий сомнений по 12-ти отведениям ЭКГ эпизод тахиаритмии, отразить в диагнозе.
3. Если в диагнозе не отражено наличие трепетания предсердий, мы не имеем права назначать антикоагулянты, несмотря на наличие 5 баллов по шкале риска тромбоэмболий, в том числе – транзиторной ишемической атаки в анамнезе.

У меня получилась частота волн при пароксизме около 180 в 1 мин, поскольку в 1 см на представленном фрагменте укладывается 3 волны, а скорость 10 мм/сек, расстояние между волнами составляет приблизительно 333 мсек, следовательно ЧСС 180 в 1 мин. А такая частота все же ближе к предсердной тахикардии, чем к трепетанию предсердий. Я не оспариваю, тем более по поверхностной ЭКГ мы никогда не можем быть уверены, что на самом деле происходит в сердце. Просто закрались сомнения, возможно я не так считаю.

[Daria]

Согласна с предыдущим высказыванием. К тому же, интервалы между волнами разные. А при трепетании предсердий волны должны быть строго регулярны.  Поэтому тоже склонялась к предсердной тахикардии. 

[irina_zv2003]

Добрый вечер! У меня тоже получилась частота волн в пароксизме 180 в мин. И поэтому я тоже склонилась к тому, что это предсердная тахикардия.

[М.М.Медведев]

Размещаю ответ Ю.В.Шубика: "Глубокоуважаемые коллеги, похоже, пришло время покаяться! Конечно, я ввел вас в заблуждение. На иллюстрации т.н. "леченое" (бета-блокаторами) трепетание предсердий с ЧСС около 200, а не 250. Таким образом, ЧСС соответствует предсердной тахикардии, а про бета-блокеры ничего написано не было. Моя ошибка: виноват, исправлюсь!"

 

От себя. Разумеется, ответы на вопросы этого задания не будут учитываться при подведении итогов конкурса, поскольку они сформулированы не вполне корректно.

[М.М.Медведев]

 

Размещаем ответы на вопросы четвертого задания. Готовы к обсуждению.

Вопрос № 1. Какая это тахикардия?

1. Синусовая.
2. Предсердная.
3. Атриовентрикулярная (АВ) реципрокная.
4. Трепетание предсердий.

 

Это предсердная тахикардия, первоначально скрытые в волнах Т эктопические волны Р хорошо «вычисляемы» в отведениях от конечностей и отчетливо видны в отведении V1. Затем волны Р «выходят» из волн Т, что позволяет расценить их как положительные в нижних отведениях и расценить тахикардию как предсердную.

 

Вопрос №2. Каков ее электрофизиологический механизм?

1. Эктопический автоматизм.
2. Триггерная активность.
3. Re-entry.
4. Турбонаддув.

 

Наиболее вероятно это автоматическая  тахикардия, о чем свидетельствуют выраженные колебания ее частоты («разогрев» и «затухание»).

 

Вопрос №3. С чем связана иная форма первых четырех комплексов тахикардии?

1. С аберрантным проведением.
2. С проведение с участием дополнительного пути.
3. С желудочковой эктопией.
4. С изменением положения тела.

 

Эти комплексы обусловлены желудочковой эктопией и по сути являются сливными (они формируются в результате проведения предсердной тахикардии по АВ узлу и желудочковой эктопии). В первых двух комплексах доля миокарда возбудившаяся от желудочкового источника больше, чем в двух последующих. Это моэно было понять посмотрев на ЭКГ в момент окончания пароксизма предсердной тахикардии. После восстановления синусового ритма следует парная желудочковая экстрасистола с такой же частотой, как и в начале пароксизма. Доказательство в приаттеченном фрагменте. Он показывает, что пароксизму предсердной тахикардии предшествовала желудочковая. Поражает точность повторения межэктопических интервалов.

 

Вопрос №4. Что происходит непосредственно перед спонтанным купированием тахикардии?

1. Она трансформируется в трепетание предсердий.
2. Появляется АВ блокада.
3. Нарастает степень АВ блокады.
4. Нарастает напряженность.

 

При взгляде на последний интервал RR тахикардии, величиной 541 мс возникает иллюзия наличия трех волн F, следующих с частотой, характерной для трепетания предсердий. Но отведение V1 позволяет понять, что это не так. На фрагменте, зафиксировавшем окончание тахикардии видно как нарастает время АВ проведения, а перед восстановлением синусового ритма АВ блокада I степени переходит во II.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

В ходе обследования пациенту (см. предыдущее задание) были выполнены атропинизация и пробы с быстрым внутривенным введением АТФ. Изучите приаттеченные фрагменты чреспищеводной ЭКГ и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме.

 

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы 5-го задания.

 

Вопрос 1. Чем является единственный преждевременный комплекс, зарегистрированный после атропинизации?

1. Предсердной экстрасистолой.
2. Желудочковой экстрасистолой.
3. Узловой экстрасистолой.
4. Артефактом.

 

Это предсердная экстрасистола. Комплексу QRS предшествует волна Р, отличная от синусовых.

 

Вопрос 2. Как Вы охарактеризуете взаимоотношения волн Р и комплексов QRS при проведении пробы с АТФ?

1. Атриовентрикулярная диссоциация.
2. Ретроградное проведение желудочковой эктопии на предсердия.
3. Имеется и атриовентрикулярная диссоциация, и ретроградное проведение желудочковой эктопии на предсердия.
4. Оценить невозможно, так как после введения АТФ возможно все.

 

Красной чертой обозначен участок АВ диссоциации, когда синусовые волны Р следуют в своем ритме. Синей чертой обозначен участок, когда регистрируется ретроградное проведение желудочковой эктопии на предсердия. В расположенном между этими участками комплексе QRS-P волна P, вероятно, имеет сливной характер (по форме она занимает промежуточное положение между синусовыми и ретроградно проведенными)

 

Вопрос 3. Сколько синусовых комплексов P-QRS-T зарегистрировано при введении АТФ?

1. 9
2. 11
3. 13
4. 15

 

Синусовые комплексы P-QRS-T обозначены синими стрелками, их 11.

 

Вопрос 4. Сколько эктопических желудочковых комплексов QRS зарегистрировано при введении АТФ?

1. 24
2. 22
3. 20
4. 18

 

Желудочковые эктопические комплексы QRS обозначены красными стрелками. Их 22.

 

Вопрос 5. Как описать комплекс обведенный овалом?

1. Синусовая волна Р за которой следует желудочковая экстрасистола.
2. Желудочковая экстрасистола за которой следует синусовая волна Р.
3. Желудочковая экстрасистола за которой следует ретроградно проведенная волна Р.
4. Желудочковая экстрасистола без волны Р.

 

Сначала в своем ритме следует синусовая волна Р, а за ней желудочковый эктопический комплекс QRS-T. Это можно проверить, измерив сзади наперед интервал QT. У желудочковых экстрасистол он составляет примерно 400 мс.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

В ходе обследования и лечения у пациента (см. предыдущие задания) развилась фибрилляция предсердий. Изучите приаттеченную ЭКГ и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме.

 

 

 

[Galina86]

Добрый день, а я бы первый комплекс в 3 строке отнесла к эктопическому, возможно, сливного характера, форма желудочкового комплекса не совсем синусового типа. 

[М.М.Медведев]

Добрый день, а я бы первый комплекс в 3 строке отнесла к эктопическому, возможно, сливного характера, форма желудочкового комплекса не совсем синусового типа. 

Ну это вряд ли. Судить о форме QRS на чреспищеводной ЭКГ дело малоперспективное. Все интервалы такие же как на синусовом ритме. Я бы не мудрил.