12 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Здесь можно обсудить лекцию д.м.н. М.М.Медведева "Электрокардиографические подходы в анализе данных мониторирования"

[Шубин С.В.]

Спасибо за технические подробности работы цифровых электрокардиографов, и глюки, вызываемые работой фильтров. Давно догадывался о косяках цифровых фильтров, но, к сожалению, подробную информацию по этой теме найти непросто, а многие даже современные учебники этого не освещают, да и почти все "современные" наши учебники, как мне кажется, переписываются с Орлова 1976, если не ошибаюсь, года издания (в библиотеке видал в студенческие годы ), да еще и с сокращениями. Когда обращался к  опытным коллегам (сам-то я почти начинающий) с вопросами о том, какие параметры оцифровки сигнала важны для выбора хорошего регистратора и электрокардиографа, то мои слова вроде "частота дискретизации", "глубина квантования" часто производили эффект встречи с потусторонним. А ведь без этого нельзя, раз аппаратура цифровая. Например, можно легко найти в сети руководства по качественному цифровому преобразованию звуковых файлов для закачки их в портативный плеер со сменой битности, частоты дискретизации, где надо применить Dither и Noise Shaping или там еще что, как оцифровать звук с винила, а про работу с сигналом ЭКГ ничего нет даже в профессиональной литературе (а это, собственно, тот же самый оцифрованный аналоговый сигнал, со всеми вытекающими последствиями и помехами в виде внешних шумов, шумов квантования, работы фильтров и так далее).

А вот та книга, которая показана в лекции - это та, которую Вы действительно рекомендуете в качестве руководства, претендующего на основательность? Или, может, даже энциклопедичность?

 

Кстати, многие лекции (независимо от лектора) воспроизводятся с неприятным глюком - при переключении слайда презентации иногда речь лектора обрывается на полуслове (не знаю, как адресовать этот вопрос напрямую технарям, на сайте в разделе обратной связи только вопрос администрации.

[М.М.Медведев]

Спасибо за технические подробности работы цифровых электрокардиографов, и глюки, вызываемые работой фильтров.

А вот та книга, которая показана в лекции - это та, которую Вы действительно рекомендуете в качестве руководства, претендующего на основательность? Или, может, даже энциклопедичность?

Кстати, многие лекции (независимо от лектора) воспроизводятся с неприятным глюком - при переключении слайда презентации иногда речь лектора обрывается на полуслове (не знаю, как адресовать этот вопрос напрямую технарям, на сайте в разделе обратной связи только вопрос администрации.

Электрокардиография резко изменилась за последние 20 лет в связи с переходом на цифровую технику. Этих изменений никто не заметил. Если раньше книги по ЭКГ включали главы о технической части вопроса, то теперь этого нет. Считается, что все кардиографы пишут ЭКГ одинаково хорошо. А это далеко не так. Более того цифровая и аналоговая ЭКГ существенно различаются. Все нормы и признаки, которыми мы пользуемся, были разработаны на аналоговых аппаратах, а теперь почти все аппараты - цифровые. При этом перевод аналогового сигнала в цифровой это пол-дела. Куда существенней проблемы, связанные с обратным процессом - его отображением на дисплее или выводом на печать. У меня есть серьезные подозрения, что сигнал при этом трассируется (переводится в векторную форму), а значит загрубляется (апроксимируется). В общем, с качеством ЭКГ все очень не просто, а от этого нередко зависит и постановка диагноза, и лечебная тактика. К сожалению, этим мало кто интересуется, а знают и понимают - просто единицы. К счастью в Инкарте есть такие люди. Поэтому я планирую в дальнейшем подготовить небольшой курс, посвященный оценке качества ЭКГ сигнала, способам его обработки и отображения, техническим основам мониторирования.

 

О книгах. Рекомендуемая мной - одна из многих. Я выбрал ее из 15-20 изданий, представленных на стендах издательств на европейском конгрессе кардиологов. Может есть и лучше, и энциклопедичней. Сегодня обучение, в том числе и ЭКГ, перемещается в интернет, где можно найти тысячи случаев анализа ЭКГ в тех или иных клинических ситуациях. Очень важно, что, как правило, заключения по этим ЭКГ верифицированы, а не просто отражают мнение автора расшифровки.

 

О паузах и обрыве слов. Это грех Микрософта. Он известен и мы стараемся с ним бороться, делая паузы перед переключением слайда. Иногда забываем. Извините. Мы только осваиваем этот жанр. Он оказался весьма трудоемким, и добиться студийного качества весьма не просто. Если настаивать на том, чтобы текст всех лекций был написан, а потом зачитывался голосом Копеляна - то лекторы заплачут и уйдут. Поэтому лучше уж так, чем никак.

[Шубин С.В.]

Еще немного насчет цифровой обработки сигнала ЭКГ. Что Вы думаете еще об одном аспекте - фирменных алгоритмах стабилизации изолинии? Они идут в дополнение к низкочастотным фильтрам изолинии, то есть, это что-то иное. Например, у Shiller - SBS, у электрокардиографов General Electric свои какие-то и т.д. Например, в Шиллеровской инструкции к аппарату ЭКГ (недавно получили в поликлинике, где я совмещаю) обещано, что SBS, якобы, нисколько не искажает ЭКГ (он, кстати, не работает при печати ЭКГ в режиме реального времени, в отличие от фильтров).  Может, эти активные алгоритмы вызывают появление вот этих "фантомов волн Т". Я бы поигрался с настройками, но, боюсь, что не отличу эти псевдо-волны от реальных волн U. У Шиллера есть возможность поиграть с настройками, не мучая бесконечно пациента - записать ЭКГ в память - она там пишется без фильтрации, а фильтры применяются только при печати с теми настройками, которые стоят в момент нажатия на кнопку печати. То есть, выходит, можно одну и ту же запись распечатать из памяти с разными настройками фильтров.

 

Случаи анализа ЭКГ - это, конечно, хорошо, но это, как мне кажется, стиль атласа (например - атлас Циммермана мне нравится), а руководство для продвинутого уровня - это, как бы, другой жанр, и таковое иметь тоже неплохо. С описанием ЭКГ-признаков той или иной патологии, пересмотренных в последние годы, опираясь на принципы доказательной медицины. А в наших руководствах я даже элементарных общепризнанных в мире амплитудных критериев ГЛЖ не нахожу, не говоря уже о нормальной классификации WPW, алгоритмах определения локализации ДПП при WPW.  Хотя все это разработано уже давным-давно (даже по книжным меркам, имея в виду некоторую инертность самого процесса издания книги).

 

Голоса Копеляна не нужно - ему бы здесь никто не поверил . На этом ни в коем случае не настаиваю, как и на студийном качестве. Качество, кстати, весьма высокое, по крайней мере, в сравнении с вебинарами на некоторых сайтах. Просто я, увидев в одной из лекций на рабочем столе ярлычок Camtasia Studio, думал, что это на ней пишется. А с ней я таких проблем не припомню (по крайней мере, с теми версиями, которые были актуальны года 3-4 назад). Потому решил, что кто-то из работающих над технической частью вопроса случайно куда-то не туда галочку в настройках поставил.

[М.М.Медведев]

Что Вы думаете еще об одном аспекте - фирменных алгоритмах стабилизации изолинии?

 

 А в наших руководствах я даже элементарных общепризнанных в мире амплитудных критериев ГЛЖ не нахожу, не говоря уже о нормальной классификации WPW, алгоритмах определения локализации ДПП при WPW.  Хотя все это разработано уже давным-давно (даже по книжным меркам, имея в виду некоторую инертность самого процесса издания книги).

 

Просто я, увидев в одной из лекций на рабочем столе ярлычок Camtasia Studio, думал, что это на ней пишется.

Фирменные алгоритмы стабилизации изолинии придумывались для когеррентного накопления и это не повод, чтобы напускать их на несчастную ЭКГ. Они не могут не деформировать ее. Если есть возможность их отключения и распечатки нативной ЭКГ - это вполне достойное решение (в Инкарте оно применяется минимум 10 лет). На самом деле я задумываюсь о подготовке небольшого курса лекций по основам ЭКГ и ХМ. Не раньше, чем через год. Наверное сначала проведем опрос, и если будет достаточное количество желающих, то подготовим и вывесим.

С книгами проблема. Если говорить о качественных атласах, то я вспомню лишь атлас Цукермана, изданный в 1959 году. С тех пор ничего столь же основательного не попадалось. А это непременно должен быть клинический атлас с верификацией в виде ЭхоКГ, КТ, инвазивных ЭФИ, данных навигационных систем, коронарографий и т.д. Все это бывает в описанях отдельных ЭКГ, которые можно найти в Интернете. Подготовка такого издания - это многолетний труд большого коллектива. Не вдруг.

Camtasia Studio мы действительно пользуем для видеозахвата, когда нужно продемонстрировать работу программ и что-либо динамическое. А ярлычков на рабочих столах действительно много и они могут об очень многом рассказать...

[Даниелла]

Спасибо за технические подробности работы электрокардиографов. Но мне почему-то вспоминается медсестра, за которой я в оба глаза смотрела, как она накладывает электроды, только мне стоило отвлечься, как блин получался комом, через месяц моё терпение лопнуло. А сам аппарат очень хороший. А лекции никому не помешают, особенно когда ты сидишь и над чем-то ломаешь голову и тут вспоминаешь лектора  и сразу находится ответ. И вобще я с большой благодарностью отношусь ко всем организаторам нашего обучения. С уважением.

[М.М.Медведев]

Спасибо за технические подробности работы электрокардиографов. Но мне почему-то вспоминается медсестра, за которой я в оба глаза смотрела, как она накладывает электроды, только мне стоило отвлечься, как блин получался комом, через месяц моё терпение лопнуло. А сам аппарат очень хороший. А лекции никому не помешают, особенно когда ты сидишь и над чем-то ломаешь голову и тут вспоминаешь лектора  и сразу находится ответ. И вобще я с большой благодарностью отношусь ко всем организаторам нашего обучения. С уважением.

Медсестры - это святое. Они главные люди в любом кабинете функциональной диагностики, от которых зависит все или почи все. Подбор и обучение медсестер - главная забота врача ФД. Например, меня, когда я был студентом первого курса учила съемке ЭКГ и основам расшифровки медсестра (техник ЭКГ), которая работала с моим папой. Это была фантастически спокойная, очень уравновешенная женщина, которая великолепно относилась к больным. Папа не пожалел времени и обучил ее основам электрокардиографии. В кабинете было железное правило - если у больного при съемке ЭКГ выявлялось что-то подозрительное на ишемию миокарда, ему не позволяли вставать с кровати до "подхода основных сил". Чуть ли не половина таких пациентов госпитализировалась "по скорой" и, как правило, не напрасно.

[Шубин С.В.]

По поводу правильного измерения интервала QT (главная проблема - определение точки окончания волны Т). Вот дошли руки до " Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part I: The Electrocardiogram and Its Technology". Вот что там написано в главе, описывающей измерение по синхронно отображаемым отведениям:

 

With respect to QT interval, the end of the T wave as determined globally should match with a well-defined T-wave offset in at least 1 of its component individual leads.

 

Если я правильно понимаю, то рекомендуется определить конец T по тому отведению, в котором первым пойдет изолиния??? То есть, отрицается возможная изоэлектричность конечных векторов реполяризации в некоторых отведениях? Или имеется в виду, что следует рассматривать для этого измерения только отведения с четким окончанием Т, а не со сглаженным размазанным переходом в изолинию? Если смотреть по первому оффсету, то можно систематически получать QT на 20, а то и больше мс короче, чем если смотреть по позднему четкому оффсету.

[М.М.Медведев]

Вы рассматриваете одну фразу вынутую из контекста. В целом же там речь начинается с применения когеррентного накопления, необходимости исследовний по формированию нормы с использованием надежной верификации и т.д. К сожалению оценка интервала QT весьма субъективна, а никакой верификации нет и в помине. Правильно измерять от самой ранней точки начала QRS (как правило это I, aVL левые грудные) до самой поздней точки Т. А вот с этим проблемы. Они пишут о выборе одного оптимального индивидуального отведения, вероятно с осью, параллельной конечному вектору Т. Определить такое отведение можно по ВКГ.

[ZELENKA65]

Здравствуйте, уважаемые создатели курса! Я заранее извиняюсь за некорректность и резкие высказывания. Но я не хочу никого обидеть, просто накипело. Крик души буквально! (((

Вы говорите про литературу на английском языке, что она лучше русскоязычной, что "там" знают больше и лучше, и т.д. Я,  конечно, с Вами согласна. Наверняка так и есть! Но....сколько врачей ФД, по вашему, знают английский язык в достаточной степени, чтобы не только просто прочитать, но и понять прочитанное? Я думаю единицы! Может быть я сужу по себе (я даже разговорный почти не знаю! жалею об этом, но исправить ситуацию не получается пока). Возможно, Вы скажете - если человек хочет читать, то выучит язык. Но ведь это не так просто, и не так быстро. Можно довольно быстро научиться разговорному (наверно), но так, чтоб читать и понимать в оригинале.....я сильно сомневаюсь!

Вот и получается, что Вы рекомендуете невозможное для большинства. А что делать остальным? А что делать тем, кто английский вообще не изучал нигде и никогда. Многие в школе/ВУЗе изучали немецкий например (или еще какой).

Но вы не рекомендуете никакую русскоязычную литературу. Почти у всех в стране - Орлов настольная книга, как я поняла. Но, может быть, Вы, все же, могли бы рекомендовать более доступную литературу (для тех, кто "в танке") параллельно с англоязычной?!

  Я начинающий специалист, моему сертификату нет и месяца. И СМ нам на курсах показали только один раз, "по диагонали". Литература на языке оргинала не мой вариант тем более. ((((((

 Спасибо за внимание!  Извините!

P.S. Эта проблема, кстати, у всех кафедр и профессоров ! Не только ФД. Особенно это касается Москвы и Питера. На периферии преподаватели (хотя и не все) как-то ближе к народу (обычным врачам) и, как правило, рекомендуют более доступные вещи.

[М.М.Медведев]

Здравствуйте, уважаемые создатели курса! Я заранее извиняюсь за некорректность и резкие высказывания. Но я не хочу никого обидеть, просто накипело. Крик души буквально! (((

Вы говорите про литературу на английском языке, что она лучше русскоязычной, что "там" знают больше и лучше, и т.д. Я,  конечно, с Вами согласна. Наверняка так и есть! Но....сколько врачей ФД, по вашему, знают английский язык в достаточной степени, чтобы не только просто прочитать, но и понять прочитанное? Я думаю единицы! Может быть я сужу по себе (я даже разговорный почти не знаю! жалею об этом, но исправить ситуацию не получается пока). Возможно, Вы скажете - если человек хочет читать, то выучит язык. Но ведь это не так просто, и не так быстро. Можно довольно быстро научиться разговорному (наверно), но так, чтоб читать и понимать в оригинале.....я сильно сомневаюсь!

Вот и получается, что Вы рекомендуете невозможное для большинства. А что делать остальным? А что делать тем, кто английский вообще не изучал нигде и никогда. Многие в школе/ВУЗе изучали немецкий например (или еще какой).

Но вы не рекомендуете никакую русскоязычную литературу. Почти у всех в стране - Орлов настольная книга, как я поняла. Но, может быть, Вы, все же, могли бы рекомендовать более доступную литературу (для тех, кто "в танке") параллельно с англоязычной?!

  Я начинающий специалист, моему сертификату нет и месяца. И СМ нам на курсах показали только один раз, "по диагонали". Литература на языке оргинала не мой вариант тем более. ((((((

 Спасибо за внимание!  Извините!

P.S. Эта проблема, кстати, у всех кафедр и профессоров ! Не только ФД. Особенно это касается Москвы и Питера. На периферии преподаватели (хотя и не все) как-то ближе к народу (обычным врачам) и, как правило, рекомендуют более доступные вещи.

Здравствуйте.

Давайте попробуем ответить на "крик души". Изучение электрокардиографии дело непростое. Есть масса отечественных книг и пособий на русском языке. Но проблема состоит в том, что кардинально изменились подходы. ЭКГ стала цифровой и существенно отличается от описанной в учебниках. Появилась медицина основанная на доказательствах. Слухи о том, что ЭКГ "там" знают лучше, сильно преувеличены. Просто "они" там честные и отвечают за свои слова. Аргументы "потому что я так сказал" там не проходят.

Я не говорю, что нет литературы по ЭКГ на русском языке. Есть и очень много. Просто я не могу ее рекомендовать, так как изучать ту, по которой учился я не имеет особого смысла, а современную я не знаю.

Изучение английского на уровне перевода заключений по ЭКГ дело не столь страшное. Когда мне потребовалось читать на английском статьи по специальности, я уперся и первый обзор переводил в течение месяца. Со словарем, дословно. Зато потом - проблем не было. Сейчас, при наличии электронных переводчиков все стало намного проще. Кстати книги по ЭКГ есть на любых языках.

По холтеру есть книги Макарова, Шубика, Тихоненко. Скоро выйдет новая книга Шубика. Много всего можно найти в Интернете.

Версия о том, что профессура в Москве и Питере сильно дальше от народа, чем в регионах, некое преувеличение. И там, и там люди разные. Например, у нас в центре все работают врачами, а не просто преподавателями. Поэтому говорить о "дистанции" не приходится.

Могу порекомендовать, если есть такая возможность, приезжать на наши Школы и курсы, перечитать материалы на форуме, сайте "Вестника аритмологии". Задавать вопросы коллегам... Сейчас масса возможностей.

[ZELENKA65]

 Просто "они" там честные и отвечают за свои слова. Аргументы "потому что я так сказал" там не проходят.

Абсолютно согласна. Действительно пришлось столкнуться именно с такой фразой. Опыта у меня пока минимум (практически нету) и на вопрос почему вы считаете, что на данной ЭКГ нету ГЛЖ (к примеру. не помню уже что конкретно было, но я сомневалась в правильной интерпретации), мне сказали :"ну мне так кажется." На просьбу аргументировать конкретными примерами на данной пленке получила  тот же самый ответ:" я так вижу". Пленка была дана для самостоятельной работы на семинаре. Получается расшифровка ЭКГ довольно субъективный момент! Очень часто и у многих мнения разнятся. Кому верить ????

[М.М.Медведев]

Должен Вас огорчить. Далеко не все, что Вам дают как ЭКГ, действительно ЭКГ. Кроме того, за совершенно одинаковыми ЭКГ могут скрываться совершенно разные вещи. И наконец, вера - это про что-то божественное. А в расшифровке ЭКГ нужно знать все варианты, которые могут скрывться за такой картинкой, а потом выбирать наиболее подходящий. Часто критерии выбора лежит за пределами ЭКГ.

Так что если есть сомнения - выкладывайте ЭКГ на форум (для этого есть специальный раздел) и просите коллег о помощи.