22 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 less_1_1.pdf   69.89 Кб   1541 раз скачано  less_1_2.pdf   100.69 Кб   1098 раз скачано  less_1_3.pdf   105.24 Кб   1059 раз скачано

Глубокоуважаемые коллеги!

Мы начинаем предшкольное обучение, предваряющее 14-ую Санкт-Петербургскую Школу кардиологов, которая начнет свою работу 12 мая 2015 года. Эта Школа будет посвящена вопросам аритмологии, а значит и предшкольное обучение будет преимущественно аритмологическим. Позвольте в рамках первого занятия предложить Вам очень сложное задание. В приаттеченных файлах фрагменты холтеровского мониторирования пожилого пациента. Данные этого исследования были присланы нам на консультацию. Вам предлагается написать, о чем свидетельствуют эти данные мониторирования. Хочу подчеркнуть, что каждый из представленных фрагментов помещен в это задание не случайно. Очень рекомендую распечатать приаттеченные картинки и провести соответствующие измерения. Надеюсь, что Вы не ограничитесь диагнозом "суправентрикулярная тахикардия", а укажете ее электрофизиологический механизм и объясните происхождение ряда весьма интересных и редких феноменов, зафиксированных при мониторировании. Постарайтесь организовать обсуждение этой непростой задачи. Возможно, что объединенными усилиями Вам удастся найти ее решение. Доктора, внесшие максимальный вклад в решение заданий предшкольного обучения будут премироваться, поэтому рекомендуем Вам принимать активное участие в обсуждении всех занятий обучения.

Позвольте напомнить, что доктора, зарегистрированные на Портале www.QRS.ru могут заходить на Форум указав в качестве логина адрес своей электронной почты (можно и только его начальную часть до знака @) и тот же пароль, что Вы используете на Портале. Если это почему-либо не получится - напишите письмо на адрес administrator@qrs.ru и проблема будет решена.

[Таня]

Моя версия,что это ортодромная АВ тахикардия. Запустилась групповой предсердной э/с, во время тахикардии виден з.Р на сегменте ST, купирована через паузу (блоком проведения через АВ узел), что говорит о механизме тахикардии re-entry. На пленке ЭКГ фрагмента №3 после паузы комплекс с укорочением и PQ и проведением импульса по ДПП.

[Заводчиков Андрей]

Согласен с коллегой Таня. Исходно синусовый ритм с внутрипредсердной блокадой (расщепление з Р), АВ блокадой 1 степени, пароксизмы реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии (отрицательная волна Р после QRS, интервал R-P" менее 80 мс), запущенный групповой политопной предсердной экстрасистолией. В фрагменте 3 последний комплекс тахикардии с отрицательной волной Р перед QRS - может быть это смена направления круга re-entry с медленного пути на быстрый в антеградном направлении. Далее восстановление ритма с однократным проведением по ДПП (укорочение PR, деформация QRS, дельта волна)

[Валентин]

Здравствуйте. Вряд ли это ПРОАВТ, т.к. есть колебания R-R в залпе и перед последним ORS тахикардии четко виден "P", хотя он и не провелся на желудочки. Далее следует САБ II ст., с выскальзывающим желудочковым сокращением, далее выраженная синусовая брадиаритмия с AB  - блокадой и внутрипредсердной блокадой. Вероятно это СССУ, с- ром тахи-, брадикардии. Не совсем понятна тахикардия. Возможно трепетание предсердий?, предсердная тахикардия?. Подлиннее бы запись самой тахикардии, ее начало. Интересно будет узнать правильный ответ.

[М.М.Медведев]

Здорово. Высказанные мнения охватывают почти весь спектр возможных аритмий. Интересно, что доктор, рассматривающий данную тахикардию как ПРАВУТ, считает правильной точку зрения коллеги, утверждающей, что это ПРОАВТ. Небезинтересна мысль о переходе типичной ПРАВУТ в атипичную. Мне кажется, что если последовательно и детально описать все представленные ЭКГ фрагменты, то вполне можно докопаться до истины.

[begisbaev77]

На первом фрагменте ЭКГ имеет место ригидная синусовая брадикардия с блокадой внутрипредсердного проведения с А-В блокадой 1 степени . Регистрируются пароксизмы тахикардии с частотой чуть более 100 ударов в минуту.

На втором листе - выскальзывающий предсердный комплекс с остроконечным зубцом Р  с нарушением А-В проведения, затем регистрируется предсердная экстрасистола, запускающая пароксизм реципрокной А-В узловой тахикардии с диссоциацией А-В узла на быстрый и 2 медленных канала, различающиеся по скорости проведения. Предсердная экстрасистола проводится по одному медленному каналу и возвращается по другому медленному каналу (slow-slow), затем возврат возбуждения проводится по быстрому каналу slow-fast,  что проявляется разными циклами тахикардии.

На  третьем листе ЭКГ показано окончание тахикардии предсердной экстрасистолой, после чего выскальзывает синусовый зубец Р , за которым  выскальзывающий желудочковый комплекс.

 

Диагноз: 

бинодальная болезнь: ригидная синусовая брадикардия, А-В блокада 1 степени, ПРАВУТ  атипичная форма: продольная диссоциация А-В узла на быстрый и 2 медленных канала (полифасцикулярный характер). Для подтверждения диагноза рекомендовано эндо-ЭФИ с (решением вопроса об) РЧА

 

Особое мнение: при наличии клиники следует рассмотреть вопрос о ПЭКС.

 

Коллектив врачей, проходящих обучение на цикле ЧПЭС и ЭКС.

[Мурзаева Татьяна]

На 1-ой ЭКГ - синусовая брадикардия с АВ - блокадой 1 ст.и нарушением внутрипредсердной проводимости, сменяющийся трепетанием предсердий 2:1.

На 2-ой ЭКГ - синусовая брадикардия с АВ - блокадой 1 ст.и нарушением внутрипредсердной проводимости, затем НЖЭ, запускающая пароксизм трепетания предсердий 2:1, заканчивающийся НЖЭ, где после чего вновь регистрируется синусовая брадикардия.

На 3-ей ЭКГ - пароксизм трепетания предсердий, купирующийся НЖЭ, после чего идет пауза за счет нарушения АВ проведения (СА блокада), восстанавливается синусовый ритм, затем - трепетание предсердий, купирующееся НЖЭ, за ней  же следует НЖЭ с аберрантным проведением и восстанавливается синусовый ритм.

Вероятно - это СССУ, синдром тахи - бради. Необходимо рассмотреть вопрос об имплантации ЭКС в режиме AAI.

[Заводчиков Андрей]

Вот еще одно мнение (после консультации с коллегами соседнего кабинета ). Тахикардия является пароксизмальной предсердной с АВ блокадой 1 степени - волна Р, следующая за QRS  - двухфазная, а не строго отрицательная.

[vasilin]

1. 1)синусовая брадикадия, АВ блокада 1 ст, нарушение внутрипредсердной проводимости, 2)пароксизм ПРАВУТ

2. 2 синусовых комплекса, затем эктопический (левопредсердный?) чуть раньше, чем предыдущий, следующие 2 комплекса похожи на ускоренный предсердный эктопический ритм в АВ блокадой 2 степени Мобитц 1 (удлиняется РQ), а затем либо действительно существуют 3 канала диссоциации АВ узла (что объясняет разные интервалы R-R и PR), либо это такая миграция водителя ритма до АВ узла? с развитием очаговой тахикардии из АВ соединения

3. окончание пароксизма после наджелудочковой экстрасистолы, пауза, синусовый Р, выскальзывающий желудочковый комплекс в 2 последних случаях

[natasha-cruise]

Нравится выражение "если ты слышишь стук копыт, подумай прежде всего о лошади, а не о зебре".

Так вот я и думаю, что это часто встречающаяся типичная "slow-fast" ав узловая ри-ентри тахикардия. Хорошо видно "псевдо S" зубец в отведении V6.

Что про единичные "широкие" комплексы QRS после з.р, думаю, что это обыкновенные желудочковые экстрасистолы, а почему нет? пока ав узел "загружается", э/с и "выскакивает".

А вообще, интересен сам тренд ЧСС, ригидный профиль ритма. Такое ощущение, что пациент принимает, скорее всего бета адреноблокаторы. Да и ав блокада не от этого ли? Поспорю с коллегой насчет ЭКС-не жестко ли? Ну пауза 2 сек, ну брадикардия, причем отнюдь не выраженная.

Но я не кардиолог, интересно все-таки, как его "полечат"? 

[М.М.Медведев]

WAW. Про зебру это класс... Про знания кардиологов и некардиологов тоже можно порассуждать. Если кто-то объяснит как псевдо S превращается в псевдо Q (типа, подсказка), то будет здорово.

[crot]

Вероятно это предсердная тахикардия с AV блокадой 1 ст и значительным удлинением PQ ( до 460) во время пароксизма. На 2-м фрагменте показано начало тахикардии : в первых трёх комплексах прогрессивно удлиняется PQ, а затем зубцы Р выглядят и как псевдо S и как псевдо Q  на 3-м фрагменте.

[crot]

а насчет "полечат"- видимо без 2-х камерного ЭКС тут не обойтись вместе с РЧА.

[чеширский кот]

Вот Михаил Маркович пригласил заглянуть по старой памяти-)

 

Коллеги уважаемые! А что Вы так ухватились за разные варианты АВ реципрокных тахикардий?  И никого не смутила частота "пароксизма" чуть выше 100 в мин? корректно ли тогда рассуждать о вариантах ре-ентри, да еще экзотических при таких частотах-)

 

На мой беглый взгляд тут ускоренный ритм АВ-соединения с ретроградным возбуждением предсердий 1:1. 

Обрывается это тахикардиальное безобразие нижне-предсердной экстрасистолой, далее (на одном фрагменте) следует вторичная пауза, запоздавший выход синусового Р (он не проведенный) и желудочковый выскальзывающий комплекс...

 

Как то все просто получилось, и помятуя что Михаил Маркович не так прост, чтобы выкладывать простые вещи - подожду его реакции-))

[М.М.Медведев]

Мда... Пришел уважаемый Кот и запутал всех еще больше (именно этого я и ожидал). Зато интрига нарастает не по дням, а по часам. Судя по всему он вспомнил существовавшую ооооочень давно классификацию, где выделяли верхне-, средне- и нижнеузловые тахикардии. Это делалось на основании временных соотношений комплексов QRS и отрицательных волн Р. Позже научились диагностировать ПРАВУТ и ПРОАВТ, а классификацию забыли... Но не все. Последняя подсказка. Ближе всех к правильному ответу подошла группа, обучавшаяся на курсах (ну не зря же они учились). Самое главное в этом случае объяснить как "псевдо S"  переходит в "псевдо Q". Ответ, как и обещано, будет в ближайший вторник.

[чеширский кот]

  М-да - не тот форум где на мякине....

 

Очаговая предсердая тахикардия  с АВ-блоком 1: в начале приступа наблюдается периодика в АВ-узле с постепенным, но быстрым  нарастанием P-Q  Ртахи-R и через несколько комплексов тахикардиальный Р прочно обосновывается в S предшествующего комплекса...таким образом до блокады 2 ст дело не доходит (периодика не реализованная), но стабилизируется положение Ртахи....некая изоритмия. Это феномен конечно как то называется (имею ввиду взаимную привязанность соседей) но не помню.

Ну а псевдо Q - это не что иное как деформация начального участка деполяризации зубцом Рех от блокированной ПЭС, которая и обрывает цепочку тахикардии. Вот в такой трактовке и ЧСС тахикардии ничему не противоречит, т.к. механизма ре-ентри тут нет и в помине

[crot]

Согласна с ув. чеширским котом, именно это я и имела ввиду, говоря о псевдо S и псевдо  Q  на 3-м фрагменте : псевдо S-это предсердные тахикардитические Р, а псевдо Q- это предсердный экстрасистолический Р , прерывающий тахикардию. 

[М.М.Медведев]

Супер. Вот чего не хватало в предшкольном и предцикловом обучении, так это дискуссии. Похоже с появлением уважаемого Кота дело налаживается. И не важно, что он (как и положено Чеширскому коту) уводит народ подальше от правильного ответа... Зато жизнь начинает бить ключом. Интересно, а почему псевдо S и псевдо Q выглядят как-то одинаково?  

[чеширский кот]

Интересно, а почему псевдо S и псевдо Q выглядят как-то одинаково?  

 

Вы хотите сказать, что Ртахи скачкообразно перемахнул через R и с терминальной части предшествующего (ни в чем не винного) комплекса пригнездился в начале этого комплекса, имитировав Q? Ну предположим. Тогда мне кажется размер, имеющий как известно, значение, т.е. - Pтахи-Q ® - стал столь большим, что превысил мыслимые границы возможностей своего проведения через АВ-узел....Хотя я встречал такие "длинные" АВ-блокады 1 ст, когда проводной Р был перед предшествующим QRS - но встречи те были в коллекции Т.Д.Бутаева как уникально редкие случаи-)...вот при периодиках - это видел сам пару раз. 

Короче я обещаю наконец-то реально посидеть-подумать...на скоку Вашу головоломку не решить-)

 

Ладно - раз Вы, Михаил Маркович меня не гоните, да еще и находите время отвечать - я завтра возьму циркуль, распечатаю как Вы советовали скрины и ...думать буду.

[М.М.Медведев]

 VA_77p67.pdf   566.37 Кб   1819 раз скачано

Настало время "раскрыть карты" и предоставить мою интерпретацию этого холтеровского монитора. Он показался мне столь интересным, что мы написали статью, в значительной степени посвященную результатам этого мониторирования. Хочу особо подчеркнуть, что случай крайне редкий и очень сложный для интерпретации. Но мне кажется, что на подобных примерах и учиться интереснее. К сожалению, мы ничего не знаем о дальнейшей судьбе этого пациента. Нас только попросили интерпретировать мониторные данные и мы не сочли возможным выходить за "установленные рамки". Статья приаттечена к этому сообщению. Вы можете ее скачать, прочитать, высказать свое мнение, задать вопросы.