92 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.
Чтобы не терять темпа, сразу задание номер 4. К этому сообщению прикреплено заключение холтеровского мониторирования, присланное нам одним из самых «заслуженных» участников Школ кардиологов, посещающего их практически ежегодно. Соответственно, вопросы.
1. Какая это тахикардия?
2. Какие могут быть мысли по поводу примера с минимальной ЧСС?
3. Каковы установки постоянного ЭКС?
4. Что вызывает сомнения в данных результатах мониторирования?
На обсуждение две недели, потом я выскажу свои соображения, а там глядишь и выяснится, что же было на самом деле.  Result.pdf   555.52 Кб   796 раз скачано

[Сей Сеич]

Будем думать "по кусочкам", две недели. 1) нарушена внутрипредсердная проводимость, основа для фибрилляции предсердий, возраст 67 лет, были какие-то основания поставить ЭКС; 2) во время тахикардии все же есть нерегулярность RR интервалов.

[М.М.Медведев]

Как-то Вы очень издалека заходите, даже для ответа на первый вопрос. Перечислили бы, для начала, какие тахикардии могут так выглядеть.

[Сей Сеич]

У доски отвечать желающих мало. Позориться, так позориться.
1) Допустим: АВ реципрокная узловая т., АВ реципрокная т. с участием доп. пути проведения (ортодромная), предсердная эктопическая тахикардия; Фибрилляция предсердий
2) определяемся с наличием зубца Р и регулярностью ритма.
Вероятно, наш коллега увидел ретроградный зубец Р в эпизоде тахикардии. Я, как то не вижу (смотрю в очках), а может быть не хочу видеть?
Ритм на разных участках холтера в эпизодах тахикардии НЕправльный, следовательно, реципрокные нарушения ритма исключаются.
Чтобы не расстраивать Михаила Марковича, вопрос к коллегам: кто видит зубец Р в эпизоде тахикардии?

[М.М.Медведев]

Молчу, молчу, молчу...

[Алена]

Склоняюсь к мнению, что это пароксизмальная ортодромная АВ-тахикардия ( с участием ДПП). В эпизоде с минимальной ЧСС какие-то двойный з.Р - приходит мысль о наличии межпредсердной блокады (хотя не исключено, что это моя фантазия), и соответственно, стимуляция в режиме DDD устраняет проблему межпредсердной блокады? Сомнение в данных мониторирования вызывает оценка ишемии миокарда - все эпизоды на фоне пароксизмов тахикардии (достоверно говорить о ишемическом генезе наверное, все-таки непарвильно).

[Сей Сеич]

Хоть Алена вышла к доске! Помогайте! А то поставят двойку!!!
Вопрос к Алене: а почему ритм неправильный?

[viktoria]

Оценка ишемии миокарда некорректна у пациентов с имплантированным желудочковым электродом даже при очень редкой стимуляционной работе желудочкового канала.
А насчет тахикардии...Может быть пароксизм фибрилляции предсердий? Хотя мне кажется, что ретроградный Р все-таки есть. Но есть, наверно и "подвох".

[Алена]

Разница в интервалах R-R очень очень незначительная (попыталась перемерить циркулем все интервалы), что более выражено при окончании пароксизма, возможно эта разница за счет немного различной продолжительности QRS-комплекса (проведение по ДПП, возможно немного разная степень нарушения внутрижелудочковой проводимости), ретроградный зубец Р вроде бы визуализируется на примере окончания пароксизма широким комплексом QRS (автором примера расцененым как желудочковая экстрасистола).

[Валентин]

1.ПРОАВТ
2.ЭКС в режиме DDD

[Валентин]

А когда учеба? Видите, мы плохо в НРС разбираемся, только "вид делаем".

[М.М.Медведев]

Ну не так уж все и плохо . Может общественность навалится и во всем разберется. А это собственно и есть учеба, мой вариант ответа - через неделю, как и обещал. Так что еще есть время. Если же Вы спрашиваете о Школе кардиологов, то она стартует 14 мая. Вся информация о ней - здесь же на форуме.

[Функционалист]

Спасибо за очень интересное задание. Рискну высказать свои мысли по поводу этой головоломки.
1. На ЭКГ пароксизмы тахисистолической формы трепетания предсердий ( преимущественно правильной
формы 2:1). Но так как четко волны трепетания не видны, пусть это будет фибрилляция предсердий.
2.На ЭКГ с примером минимальной ЧСС 60 уд в мин синусовая брадикардия
с ЧСС, если не ошибаюсь, 55 уд в мин, признаки расширения левого предсердия.
3.Двухкамерный ЭКС, вероятно, с функцией AMS, обеспечивающей автоматическое изменение режима стимуляции,
DDD на DDI.
4.Предсердные нарушения ритма в патологическом количестве больше в дневные часы, нарушение внутрипредсердной
проводимости, пароксизмы тахикардии в дневные часы, сопровождающиеся загрудинной болью, возникающие, судя по
холтеровскому заключению, преимущественно в ответ на физ.нагрузку. Причина - ишемия?. Скорее да.
Смущает немного минимальная ЧСС собственного ритма 55 уд в мин, но в установках ЭКС такое могло быть
запрограммировано. Не судите строго. Будем ждать правильный ответ.

[М.М.Медведев]

Риск дело благородное. Уже перечислены все возможные и невозможные варианты. Пора определяться... А судить строго не будем, да и вааще судить. Это не наша функция. Для этого есть специально обученные люди. Хочу особо подчеркнуть. В распечатке заключения есть все необходимое для постановки правильного, на мой взгляд, диагноза. Хотя и без подвоха здесь тоже не обойдется. Пикантность ситуации заключается в том, что правильный ответ мы узнаем только когда больную прооперируют .

[Функционалист]

По заключению холтера можно предположить что причиной пароксизмов фибрилляции - трепетания предсердий
могут быть как ИБС ( связь с физ.нагрузками, дневное преобладание ФП, клиника ), так и ДПП
( фрагмент окончания одного из пароксизмов ), а также внутрипредсердная блокада ( вероятно, дилатировано
левое предсердие ).
Минимальная ЧСС собственного ритма 55 уд в мин, что меньше навязанного ритма ЭКС ( по фрагменту с
2-х камерной стимуляцией - 60 уд в мин ). Нарушение в работе ЭКС? установка в ЭКС?
Депрессия с.ST в данном случае вторична, связана с пароксизмами , не достоверно ишемическая,
продолжительность связана с длительными эпизодами аритмии, вазоспастический генез предполагать
не стала бы ( о разбросе пороговой ЧСС в пароксизмах говорить не совсем корректно )
И новая задачка- какая же операция расставит все точки над "И" в нашей головоломке
Коронарография? РЧА? изменение установок ЭКС? замена ЭКС?
У кого есть мысли по этому поводу, поделитесь?

[Сей Сеич]

Здорово, что коллеги начали участвовать в обсуждении. Присоединяюсь к мнению Зои Александровны по пп. 1, 2, 3.
Адекватная оценка ишемии при наличии электрода в желудочке некорректна ("память сердца").

[Сей Сеич]

Пикантность ситуации заключается в том, что правильный ответ мы узнаем только когда больную прооперируют .[/font][/size]
[/quote]
Поэтому Вы взяли таймаут в ДВЕ недели???

[М.М.Медведев]

ВАУ!!! Поскольку в одном из заданий я обещал не только помогать, но и мешать (а этого никто не отменял), то предлагаю еще варианты операций : стентирование, шунтирование и апедэктомия . Вспомнил еще про вправление вывиха подколенной чашечки (или подвывиха коленной?), но это, пожалуй, несколько избыточно. А на самом деле все здорово. Накал обсуждения наконец-то нарастает, высказываются вполне здравые мысли (наряду с совсем не здравыми). Так мы и до Гайд-парка доживем. А то все читали молча, про себя . А это не интересно. То ли дело разгул демократии... УРРРААА!!!
Что касается последних высказываний СейСеича. Вы согласны с
"1. На ЭКГ пароксизмы тахисистолической формы трепетания предсердий ( преимущественно правильной
формы 2:1). Но так как четко волны трепетания не видны, пусть это будет фибрилляция предсердий.
2.На ЭКГ с примером минимальной ЧСС 60 уд в мин синусовая брадикардия
с ЧСС, если не ошибаюсь, 55 уд в мин, признаки расширения левого предсердия.
3.Двухкамерный ЭКС, вероятно, с функцией AMS, обеспечивающей автоматическое изменение режима стимуляции,
DDD на DDI.???"
Дык в Вашем списке вариантов трепетания предсердий вроде ранее не было. Обычно, мы с Ю.В.Шубиком на вопрос: "Какая это тахикардия?" сначала отвечаем: "Одна из трех". А у Вас уже одна из пяти. Многовато будет.
Ну и, наконец, о двух неделях. Это я изложу свою версию, а уж когда состоится операция (и какая), к сожалению, от меня не зависит. Наш рекорд - одни сутки от первого приступа сердцебиения до успешного устранения ДПП или модификации АВУ (точно не помню).

[Сей Сеич]

Пикантность ситуации заключается в том, что правильный ответ мы узнаем только когда больную прооперируют .

Поэтому Вы взяли таймаут в ДВЕ недели???

[Сей Сеич]

Тонзиллэктомия