После некоторой паузы, сделанной в надежде на проявление активности участников Форума, все же попробую прокомментировать пполученные сообщения.
Первое сообщение. "Конечно трудно мне , неаритмологу , обсуждать данный клинический случай , но попробую. Надеюсь , аритмологи
меня поправят. На основании данных клинико-диагностических мероприятий можно предположить , что ЭКС работает
на 99% на фоне капитуляции синусового узла ( учитывая основной диагноз (СССУ)) и причиной является неадекватно
подобранная антиаритмическая терапия. Как я понимаю , наши лечебные мероприятия должны быть направлены на то,
чтобы как можно реже включался ЭКС. Тогда к аритмологом вопрос: Для профилактики пароксизмов ФП больше показан аллапинин ?
Хотелось бы уточнить , сам факт имплантации ЭКС предполагает разве постоянный прием антикоагулянтов? Да , в данном конкретном случае на фоне изменений на ЭКГ есть риск развития тромбоза предсердий из-за увеличения периода ожидания систолы предсердий".
ЭКС работает с минимальной частотой 70 имп/мин, поэтому с учетом амиодарона и бета-блокаторов отсутствие собственного ритма вполне ожидаемо. Так ли это плохо - не знаю. Минимизация ЭКС касается желудочков, частая же ЭКС предсердий, наоборот, применяется для предупреждения развития пароксизмов ФП. Аллапинин данному пациенту (при всей моей любви к данному препарату) ну никак не показан, а скорее противопоказан. У пациента ИБС, что исключает использование антираритмиков первого класса. Имплантация ЭКС не требует назначения антикоагулянтов. От комментариев последнего предложения позвольте воздержаться.
Второе сообщение. "Спасибо за "секретную информацию", но на периферии нам , кардиологам , трудно обсуждать заключение специалиста , который проверяет работу ЭКС. У нас в регионе он один. Например , мне сложно. Да , стараюсь ежегодно участвовать в школе кардиологов в Санкт-Петербурге. Много уделяется внимание о показаниях к имплантации ЭКС, поломках ЭКС, но вот конкретно по интерпретации работы ЭКС информации не так много. Например , результаты заключения аритмолога у обсуждаемого пациента мне не до конца понятны (порог стимуляции, длительность импульса , AP-AS ) .К моему сожалению , приходится догадываться.
Что касается нашего пациента , на фоне проведения метаболической терапии , на ЭКГ наблюдается уменьшение продолжительности стимул-R до 290 мсек.
Мои рекомендации: продолжить прием В-блокатора и иАПФ, заменить варфарин и кардиомагнил на ксарелто 20 мг вечером, учитывая нарушение липидного спектра крови -заменить аторис на аторвастатин 40 мг( подумать при неэффективности о комбинации с эзетимибом ), амиодарон по 100мг через день. Но у пациента страх перед пароксизмами ФП : возникают редко, но ритм восстанавливается только в стационаре."
Позвольте сформулировать некие принципы минималистского подхода к оценке работы ЭКС. Мы должны убедиться в том, что стимулятор наносит импульсы там где он должен это сделать, не наносит, там где не должен, и в том, что все нанесенные импульсы эффективны. В данном случае ЭКС стимулирует предсердия с частотй 70 в 1 минуту и, вероятно, следит за тем, чтобы все эти импульсы провелись на желудочки. Судя по всему, стимулированная АВ задержка (PAV) превышает 300 мс, а может и включен алгоритм типа MVP. Я бы не стал рассматривать наличие АВ блокады I степени как нарушение работы ЭКС. Что касается медикаментозной и иной терапии, то я бы попробовал убедить больного в том, что профилактика его пароксизмов куда хуже их самих. Если нам бы удалось достичь консенсуса, то больного можно было бы оставить без протекторной терапии. Если нет, то я бы остановился на амиодароне по 200 мг/сут 5 дней в неделю.