Глубокоуважаемые коллеги.
Предлагаем Вам материалы очередного занятия от к.м.н. Марины Валентиновны Гордеевой. Как всегда, ждем от вас не просто выбора одного из вариантов ответа, но и его обоснования.
Больной К., 66 лет. Обратился для обследования в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий с жалобами на выраженную одышку при бытовой нагрузке; эпизоды удушья и пароксизмальной ночной одышки; дискомфорт за грудиной при нагрузке, купирующийся либо нитроспреем, либо прекращением нагрузки; эпизоды головокружения и пресинкопальных состояний при физической нагрузке или сразу после неё; выраженные отеки голеней. Артериальное давление, со слов пациента, всегда было нормальным, последнее время пониженное.
Считает себя больным в течение последних двух лет, когда впервые заметил одышку, которая прогрессировала постепенно, вплоть до одышки в покое и по ночам, появилась стенокардия, головокружения и пресинкопальные состояния. Неоднократно обращался к кардиологам, имеет солидную папку с обследованиями. На догоспитальном этапе получал терапию: мочегонные, b-блокаторы, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, дезагреганты, статины, периодически нитроспрей. Тем не менее состояние прогрессивно ухудшалось.
Объективно (кратко):
Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз губ. Пульс 54 уд. в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и слабого напряжения. АД- 100/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости резко расширены влево и в меньшей степени вправо. Систолический шум мягкого характера над аортой, в точке Боткина и с максимумом на верхушке. ЧДД - 24 в мин. Границы легких в пределах нормы. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Перкуторно звук с коробочным оттенком. Над всей поверхностью легких умеренное количество влажных и сухих хрипов. Живот обычных размеров, правильной формы, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги по l.medioclavicularis dextra на 5 см, край закруглен, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Голени отечны.
При обследовании:
- ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 60 уд. В 1 мин. QRS- 110 мс. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Гипертрофия левого предсердия.
- Эхокардиография (прилагается): Дилятация всех камер сердца. Миокард левого желудочка гипертрофирован. Сократимость его резко снижена (EF-8%). Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Нарушения локальной сократимости на фоне общего резкого снижения сократимости не выявлены. Створки митрального клапана, стенки корня аорты уплотнены, утолщены, склерозированы. Градиент давления на аортальном клапане 31 мм рт. ст., скорость трансаортального кровотока 2, 76 м/сек. Митральная регургитация II ст. Аортальная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация III ст. Систолическое давление в легочной артерии – 50 мм рт.ст. Признаки нарушения диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу. Проведена оценка маркеров внутри- и межжелудочковой диссинхронии. Аортальный пресистолический интервал - 142 мс. Разница между аортальным и легочным пресистолическими интервалами – 40 мс. Дисперсия внутрижелудочкового сокращения, оцененная с помощью тканевой допплерографии – 40 мс.
- Холтеровское мониторирование ЭКГ (прилагается) – синусовый ритм в течение всего времени наблюдения. Желудочковая экстрасистолия 2 градации по Ryan. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены.
- Лабораторные исследования без значимой патологии.
Вопрос 1. Каковы ваши предположения о диагнозе?
- Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).
- Постинфарктный кардиосклероз, ишемический вариант ДКМП.
- Критический аортальный стеноз с митрализацией порока.
- Сердечная недостаточность и диссинхрония сердца.
Вопрос 2. Какой должна быть лечебная тактика?
- Трансплантация сердца.
- Реваскуляризация миокарда.
- Протезирование аортального клапана.
- Кардиоресинхронизирующая терапия (CRT).
Критический аортальный стеноз, митрализация порока, бивентрикулярная недостаточность.
Трансплантация сердца.
