8 ответов в теме

[Александр Геннадьевич]

Уважаемые коллеги, привожу вам наблюдение больного, поступившего в кардиологическую ПИТ с тахикардией с широкими QRS. Первый раз ритм спонтанно восстановился перед электрической кардиоверсией. Уже на синусовом ритме больному в отделение повесили Холтер.

Анамнез: дважды перенес острый инфаркт миокарда, операция АКШ от 2011 года, стимулятор DDDR от 2013 г.

По ЭХО: зоны асинергии в передне-перегородочно-боковой области, ФВ - 25%., КДР ЛЖ = 7,8 см.

ХСН - 2 б ст., 3 ФК.

Через 5-6 часов после госпитализации у больного вновь развивается приступ тахикардии (ЭКГ №1), расцененный как желудочковая тахикардия (хотя несколько удивило отсутствие конкордантности в грудных отведениях). На фоне аритмического шока ритм восстановлен электрической кардиоверсией. После очередного приступа были сняты ЭКГ (№2-5), которые особого интереса не вызвали.

Для меня это был бы типичный случай терминальной стадии ИБС, если б не то что я увидел на Холтере, посредством которого был визуализирован момент запуска тахикардии (ЭКГ №6). Удивляет, что ЖТ была запущена НЖЭ ?! Насколько это вообще вероятно ?! Собственно в этом мой вопрос и есть. Или НЖЭ "невинный свидетель" и по чудесному стечению обстоятельств ЖТ была запущена ЖЭ, возникшей после ранней НЖЭ?! К слову на Холтере все экстравозбуждения были наджелудочковые - то есть имели вид, как ,к примеру, на ЭКГ 2 и 4.

Прикрепленные миниатюры

• 
• 
• 
• 
• 
• 

[Михаил Палкин]

А почему Вы считаете  предыдущие ЭС суправентрикулярными- у них xtnrj  меняется форма ЖК - так что скорее имеет место  полиморфная  желудочковая  аритмия  на  фоне  трифасцикулярной  блокады  и  ЭКС  DDDR  

[Александр Геннадьевич]

Обратите внимание на ЭКГ №2. Парная экстрасистола; экстравозбуждения имеют тот же вид, что и "синусовые" комплексы, перед первым экстрасистолическим  QRS есть волна P(?) (видна в отведениях V1, V2). С трудом представляю, что ЖЭ имеет тот же вид, что остальные блокадные синусовые комплексы. Хотя сам уже склоняюсь к ЖЭ. На той же ЭКГ видим полную вентрикулоатриальную блокаду и появление очередного синусового сокращения в соответствии с хронологией синусового ритма; компенсаторная пауза фактически отсутствует. Спасибо, коллега! Ваше мнение заставило меня более придирчиво рассмотреть ЭКГ. Теперь я думаю, что это париетальная левожелудочковая экстрасистолия.

Но все же, как странно полное совпадение внешнего вида QRS!

[Шубин С.В.]

Не верится... чересчур совпадает морфология. Кстати - насчет 2 и 4 ЭКГ - не пойму я чего-то - вот эти широкие QRS в своем ритме - блокадные или стимулированные? На 5 ЭКГ вообще странно - есть парные импульсы ЭКС - по идее, А и V, но QRS отстоит от V импульса чересчур далеко.

[Александр Геннадьевич]

На 2-ой пленке все комплексы блокадные, а на 4-й - блокадные и стимулированные. Что касается стимула V, отстоящего от QRS ; может это один из признаков замедленного внутрижелудочкового проведения на фоне предельной дилатации сердца?

[Daria]

Удивляет, что ЖТ была запущена НЖЭ ?! Насколько это вообще вероятно ?! Собственно в этом мой вопрос и есть. Или НЖЭ "невинный свидетель" и по чудесному стечению обстоятельств ЖТ была запущена ЖЭ, возникшей после ранней НЖЭ?! 

 

Вот что М. С. Кушаковский пишет о реципрокной ЖТ. Дословно: Изредка толчок к возникновению реципрокной ЖТ дает предсердная экстрасистола, которая проводится через АВ узел и возбуждает желудочки в тот момент, когда электрофизиологические условия благоприятствуют re-entry.

[vasilin]

Электрокардиостимулятор SRT

[Александр Геннадьевич]

Уважаемые коллеги, мне пришла в голову мысль, которую, я, пожалуй, буду постулировать. "Синусовые" комплексы имеют вид блокады ПНПГ, экстрасистолия - такой же. Единственная возможность подобного при желудочковой экстрасистолии, если она является продуктом ре-ентри в ножках пучка Гиса: в данном случае антероградное колено - левая ножка, ретроградное - правая. Поэтому думаю, что это макроре-ентри желудочковая экстрасистолия с участием ножек пучка Гиса. Во всяком случае данное предположение концептуально согласуется с клиническим фоном больного и главное с нарушением проводимости регистрируемое на поверхностой ЭКГ при синусовом ритме. Согласитесь, возможность полного совпадения морфологии париетальной ЖЭ и наджелудочкового аберрантного комплекса представить сложно.

Что касается возможности запуска ЖТ посредством НЖЭ, то ни в коем случае не буду опровеграть слова мэтра. Просто думаю, что представленный больной - не тот случай.

[Яна]

Странно, что у пациента стимулятор DDDR. Хотелось бы увидеть более длинную запись ЭКГ на 1 фрагменте и все отведения в 6 м.