11 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги. Продолжаем обещанное обучение. К этому сообщению приаттечена картинка с трехканальной ЭКГ больного с электрокардиостимулятором. Я уже в течение нескольких лет показываю ее в своих лекциях по основам ЭКС, уж больно хороша. Просьба тех, кто эти лекции слышал и припоминает, что изображено на этой картинке (а я все еще верю, что кто-то помнит ) предоставить возможность подумать и попытаться разобраться тем, кто увидит ее в первый раз. В этом задании я не ставлю каких-то определенных вопросов и тем более не предлагаю вариантов ответов. Я очень надеюсь, что Вам объединенными усилиями удастся разобраться с тем, что это такое и у кого. Хочу подчеркнуть, что здесь не так важен результат, как сам процесс. Хочется рассчитывать, что это будет коллективное обсуждение. О том, что это было на самом деле я расскажу к 8 марта.  stimul.tif   93.17 Кб   978 раз скачано

[Mila]

[/quote]
Уважаемый Михаил Маркович, спасибо за непростые задания! Поломав голову решила, что у больного двухкамерный ЭКС, на фоне синусового ритма с желудочковой ЭКС стимуляцией, возникают эпизоды собственной желудочковой тахикардии с ретрогадным ВА возбуждением предсердий, ЭКС-детекцией предсердных комплексов и последующей ЭКС-желудочковой стимуляцией.???

[М.М.Медведев]

Как хорошо, что кого-то радуют непростые задания. Скоро будут обещанные разъяснения, а пока, в качестве подсказки, обращаю Ваше внимание на то, что имеются как абсолютно равные, так и сильно различающиеся интервалы RR.

[М.М.Медведев]

Здравствуйте глубокоуважаемые коллеги. Обещал к 8 марта дать разъяснения по второму заданию – деваться некуда, надо держать слово. Но сначала поздравляю прекрасных дам с 8 марта и желаю всего, всего…
Что касается ЭКГ. Скачиваем файл и загружаем его в фотошоп. Возможны варианты, но мне так сподручнее. Устанавливаем разрешение 300 dpi (об этих дипиаях я уже писал раньше) и с помощью измерялки убеждаемся в том, что расстояние между большими клетками миллиметровки равно половине сантиметра. Ровно так и должно быть при записи со скоростью лентопротяжки 25 мм/с. Теперь мы готовы к работе.
Первое. Бросаем беглый взгляд на этот шедевр и пытаемся сформулировать впечатление от увиденного. Обращает внимание наличие равных и совсем неравных интервалов RR, а также трех видов комплексов QRS. Смотрим на обозначения отведений и вспоминаем Кузьму Пруткова, который говаривал: «Если на клетке с буйволом написано слон – не верь глазам своим». Так и здесь, никакие это не стандартные отведения от конечностей, а отведения по Nehb, но это на диагностический процесс особо не влияет.
Второе. Начинаем измерения. От первого комплекса QRS откладываем 15 см и убеждаемся, что на них поместилось ровно 10 интервалов RR. Это говорит о том, что средняя ЧСС составляет 100 уд/мин. Почему так? Расстояние в 15 см бумага проходит за 6 секунд. Если за это время зарегистрировано 10 интервалов RR, то при пересчете на 60 секунд их будет 100. То есть ЧСС на данном 10-секундном участке 100 уд/мин.
Переходим к измерениям интервалов RR, а точнее между стимулами. Результаты измерений представлены на приаттеченном рисунке.
Третье. Попытаемся понять, что именно происходит. С одной стороны, отсутствие синусовых волн Р и выраженные колебания интервалов RR позволяют предположить, что у больного фибрилляция предсердий. С другой – наличие абсолютно равных интервалов между стимулами говорит о ритме ЭКС с частотой 90 уд/мин. Наконец, с третьей стороны, за этими фиксированными интервалами между стимулами, как правило, следуют более узкие комплексы QRS. При более коротких и нерегулярных интервалах между стимулами комплексы QRS шире, да и стимулы почему-то расположены в самом QRS-комплексе. Мда, как говаривал Аркадий Райкин: «Рекбус, кроксворд…».
Попробуем найти хоть какую-то логику в происходящем. Раз у больного фибрилляция предсердий, то ЭКС может стимулировать только желудочки, то есть практически работать в однокамерном режиме. Конечно, ЭКС может «хватать» наиболее высокоамплитудные волны фибрилляции и проводить их на желудочки, но здесь мы такого не наблюдаем. При меняющихся, коротких интервалах между стимулами, эти стимулы расположены внутри комплекса QRS, а не перед ними, а значит QRS вызваны не стимулятором.
В каком же режиме происходит стимуляция желудочков? Режим «по требованию» исключается, так как при нем невозможны колебания интервалов между стимулами (разве что при включенном гистерезисе). Остается триггерный режим. И тогда почти все сходится. Как известно, в этом режиме при следовании комплексов QRS с частотой, превышающей минимальную, ЭКС наносит стимулы при выявлении каждого комплекса QRS. Если же частота собственного ритма менее минимальной - начинает стимуляцию с минимальной частотой.
Действительно, первый, второй, третий, восьмой и девятый комплексы – это стимуляция с минимальной частотой 90, а остальные (за исключением седьмого) самостоятельное АВ проведение при фибрилляции предсердий со стимуляцией желудочков в триггерном режиме. Наконец, седьмой комплекс – это желудочковая экстрасистола. Остается вопрос, а зачем все это надо?
Ответ на этот вопрос кроется в изменениях ширины комплексов QRS. Больному проводится ресинхронизирующая терапия. И вот здесь все становится на свои места. Впрочем, в данный момент, лучше вернуться к началу истории и расставить точки над i.
Больной в возрасте примерно 55 лет страдал от выраженных проявлений хронической сердечной недостаточности, развившейся на фоне дилятационной кардиомиопатии несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. Ему выполнили имплантацию ресинхронизирующего устройства. Поскольку все это происходило лет 8 тому назад, то за неимением трехкамерных ЭКС был имплантирован двухкамерный аппарат, а два желудочковых электрода были присоединены через Y-образный разветвитель. Понятно, что при этом невозможно регулировать межжелудочковую задержку, возникают некоторые проблемы с детекцией и т.д. Но, как известно, «за неимением гербовой, пишут на простой». И тем не менее, эффект от ресинхронизирующей терапии, был настолько хорош, что больной, как истинный россиянин, решил это дело «стметить». Крым, девушки, огромные дозы спиртного. Вернулся в Питер с регулярным трепетанием предсердий с ЧЖС 150 уд/мин, сердечной астмой, асцитом, печенью в малом тазу. Очевидно, что ЭКС, запрограммированный на работу при синусовом ритме на фоне такого безобразия никакой ресинхронизирующей терапии проводить не мог. Да и вряд ли бы она помогла при такой ЧЖС в отсутствии возможности регулирования межжелудочковой задержки.
Проведение электроимпульсной терапии было крайне нежелательно из-за риска повреждения стимулятора или электродов. Медикаментозное восстановление синусового ритма с помощью еще имевшегося в ту пору нибентана у данного больного было связано с крайне высоким риском провокации жизнеугрожающих желудочковых аритмий. В качестве первого шага было желательно попробовать купировать репетание предсердий или перевести его в фибрилляцию методами электрокардиостимуляции. Сразу после поступления больному была выполнена капельная инфузия 450 мг кордарона. После этого, с помощью программатора ЭКС был переключен в режим, позволивший осуществить сверхчастую стимуляцию предсердий. После нескольких попыток трепетание было переведено в фибрилляцию предсердий с ЧЖС порядка 130-140 уд/мин, что не сопровождалось заметным улучшением состояния больного.
После консультации по телефону с Дмитрием Сергеевичем Лебедевым (который имплантировал пациенту ресинхронизирующее устройство) стимулятор был переведен в режим VVT с минимальной частотой 130 имп/мин. В дальнейшем по мере насыщения больного кордароном с помощью капельных инфузий снижалась ЧЖС, а следовательно мы имели возможно снижать и минимальную частоту стимуляции. В первые дни пришлось еще несколько раз переводить трепетание предсердий в фибрилляцию, корректировать электролитный дисбаланс, подбирать дозировку варфарина и т.д. Представленный фрагмент ЭКГ отражает результаты примерно недельного ведения больного.
Вот, пожалуй, и все. Разумеется это лишь основная канва. За пределами повествования остались некоторые «детали и подробности», но если у Вас будут вопросы, то я на них с удовольствием отвечу.

Прикрепленные файлы:

•  stimul_1.tif   104.42 Кб   860 раз скачано

[Mila]

Уважаемый Михаил Маркович, спасибо за поздравление, и самое главное - за разъяснение. Сюжет очень "закрученный", самой никогда не догадаться .
Поясните, пожалуйста, для чего нужны стимулы ЭКС при выявлении каждого комплекса QRS?

[М.М.Медведев]

Уважаемый Михаил Маркович, спасибо за поздравление, и самое главное - за разъяснение. Сюжет очень "закрученный", самой никогда не догадаться .
Поясните, пожалуйста, для чего нужны стимулы ЭКС при выявлении каждого комплекса QRS?

Дык это же ресинхронизирующая терапия. Понятно, что наилучший эффект может быть получен на синусовом ритме с подбором оптимальной межжелудочковой задержки. Далее по эффективности следует стимуляция с минимальной ЧСС, когда импульс одновременно наносится на правый и левый желудочки. И, наконец, то, о чем Вы спрашиваете. При выявлении спонтанного возбуждения желудочков, ЭКС посылает импульс, который через разветвитель попадает и на правый, и на левый желудочки. В результате такой комплекс QRS уже, чем просто проведенный, а значит, сердце сокращается более эффективно. Именно поэтому у данного пациента режим VVT лучше, чем режим VVI.

[Mila]

[/quote]
Ох, как всё непросто... Но теперь понятно. Спасибо, Михаил Маркович!

[М.М.Медведев]

Так ведь легкой жизни никто не обещал. И, если честно, то насчет "все нонятно", то это тоже иллюзия. В этом случае есть еще много всяких вопросов, но их почему-то никто не задает.

[Наташа]

Скажите, а синусовый ритм удалось восстановить? Если нет , то в каком режиме в дальнейшем работал ЭКС?

[М.М.Медведев]

Скажите, а синусовый ритм удалось восстановить? Если нет , то в каком режиме в дальнейшем работал ЭКС?

Хороший вопрос, но, к сожалению, я не могу на него ответить. Дело в том, что представленная ЭКГ - это маленький фрагмент в лечении этого больного. Пациент был крайне тяжелым. Я до сих пор не понимаю, как наша зав. отделением Т.В.Крятова не убила меня, за то что я так ей подсуропил с этим пациентом. Проводилась дифференциальная диагностика между тромбоэмболией ветвей легочной артерии с инфаркт-пневмонией и септическим эндокардитом. Все это происходило в Северо-западном центре диагностики и лечения аритмий, который расположен на базе не вполне многопрофильного, а, точнее, просто терапевтического стационара (в котором тогда еще не было реанимации). Поэтому, когда начмед этого стационара выяснила какой у нас пациент, она абсолютно правильно настоятельно порекомендовала нам перевести его в многопрофильный стационар. Было очень обидно. Нам удалось пролечить его от крайне тяжелого до относительно удовлетворительного состояния. На фоне насыщения кордароном (сначала в/в капельно, а затем перорально) добились нормосистолии (не стоит приуменьшать и роль интенсивной антибактериальной терапии). Уже подумывали и о восстановлении синусового ритма нибентаном. Не стоит этого пугаться. Мы в свое время провели исследование по восстановлению синусового ритма при персистирующей ФП и постоянном приеме кордарона с помощью нибентана и показали, что это эффективно и не опасно (главное - не переборщить с дозой нибентана). Важно, что при таком подходе снижается число рецидивов. Но человек предполагает, а начмед располагает...

[узявочка]

Уважаемый Михаил Маркович!Если не знать историю пациента можно картинку расценить как миопотенциальное триггирование

[М.М.Медведев]

Уважаемый Михаил Маркович!Если не знать историю пациента можно картинку расценить как миопотенциальное триггирование

Хороший вопрос. Давайте попробуем разобраться. Что может скрываться за термином "миопотенциальное триггирование"? Если я Вас правильно понял, то это ситуация, когда развившийся после имплантации ЭКС синдром миоингибиции пытаются корректировать перепрограммированием ЭКС в триггерный режим. Поясню для "аудитории". При использовании ПЭКС с монополярными электродами, когда детекция собственной электрической активности камер сердца происходит между кончиком электрода (tip) и корпусом стимулятора достаточно высока вероятность восприятия шумов скелетной мускулатуры в качестве волны возбуждения предсердий или желудочков. Для ПЭКС работающего по требованию, например VVI, восприятие шума означает запрет на нанесения импульса и необходимость обнуления таймера, как и при детекции возбуждения правого желудочка. Поэтому, если мышечный щум достаточно продолжителен (несколько секунд), то зависимый от ПЭКС больной вполне может потерять сознание и упасть. Сначала это пытаются корректировать выясняя какие именно движения приводят к такому эффекту и запрещая их. Например, если такое отмечается только при переносе тяжести в левой руке, то можно носить и в правой. К сожалению это помогает далеко не всегда. Затем пробуют "поиграть" с чувствительностью, но часто амплитуда шума сопоставима с амплитудой "полезного сигнала" и их не удается разделить. Оно конечно, самое эффективное - заменить электрод на биполярный, но это возможно не всегда (исключительно по финансовым соображениям). Остается "миопотенциальное триггирование". ЭКС переключают из режима "по требованию" в триггерный режим и происходит следующее. В отсутствие собственных комплексов ЭКС стимулирует с той минимальной частотой, на которую он запрограммирован. В ответ на собственные комплексы выдает импульсы которые попадают в абсолютный рефрактерный период желудочков. Наконец, в ответ на детектированнный шум - также стимулирует желудочки. Это конечно лучше, чем паузы с падениями, но тоже мало хорошего. Чтобы избежать частой стимуляции на фоне мышечного шума максимально увеличивают рефрактерный период.
Можно ли подобным образом интерпретировать анализируемую запись. По-моему, нет. При монополярной ЭКС импульсы стимулятора, как правило, гораздо больше по амплитуде, но это слабый аргумент. Предположить, что кто-то запрограммировал ЭКС на VVT с минимальной частотой 90, а широкие нерегулярные комплексы - это ответ на мышечный шум, конечно, можно. Но непонятно, зачем такое может понадобиться и, главное, почему одни стимулированные комплексы шире других. Так что, мне кажется, что никак не получается. Может у кого-нибудь есть иная точка зрения? Буду рад.