5 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 less_03.pdf   580.29 Кб   613 раз скачано  less_03.tif   281.8 Кб   751 раз скачано

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаю Вам очередное задание предкурсового обучения. Перед Вами результаты холтеровского мониторирования пожилой пациентки. Ваша задача описать все, что Вы видите и определиться с лечебной тактикой.

[vasilin]

Здравствуйте!Спасибо Вам огромное за интересные задания!

на графике ЧСС видно 2 пароксизма тахикардии за время мониторирования, второй заканчивается снижением ЧСС, т.е. паузой; на фрагменте б- пароксизм регулярной тахикардии с узкими комплексами QRS (возможно ТП), фрагмент в- интермиттирующий WPW, фрагмент г- начало пароксизма:3 синусовых комплекса, затем наджелудочковая экстрасистола с проведением по ДПП, затем хаотичная предсердная тахикардия, ФП, ТП, постахикардитическая пауза 5218 мсек,выскальзывание из АВ узла, желудочковый комплекс, 2 выскальзывающих комплекса из АВ узла, затем восстановление синусового ритма. Лечение: РЧА ДПП, решение вопроса об ЭКС DDD после РЧА.

[М.М.Медведев]

Поступил еще один ответ.

 Представляется что на данной холтер ЭКГ присутствует:1)в а)пароксизм тахисистолической ФП с перемежающейся блокадой ЛНПГ.б)пароксизм узловой тахиаритмии.в)перемежающиеся WPW комплексы по типу бигеминии на фоне АВ блокады 1 ст. основного ритма г)брадикардия с АВ блокадой 1 ст.через интерполированный WPW комплекс сменяется тахисистолической ФП с альтернацией комплексов,которая сменяется опять узловой тахиаритмией затем д) следует СА блокада высокой степени с синус- аррестом ,который о
 канчивается 2- мя полиморфными узловыми экстрасистолами,снова синус аррест,опять 2-е узловые экстрасистолы и исход- синусовая брадикардия с АВ блокадой 1 ст.Лечение только одно- срочная установка ИВР.Прошу прощение у функцианолистов за ошибки, я начинающий кардиолог!

[М.М.Медведев]

В этом задании представлены результаты ХМ ЭКГ больной с посттахикардитической формой СССУ. На графике ЧСС хорошо видны два эпизода резкого увеличения ЧСС, один весьма продолжительный зафиксирован днем, а второй, кратковременный, в утренние часы. Расположенный ниже пример максимальной ЧСС позволяет утверждать, что это были пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, а зарегистрированная в ночные часы ЭКГ-картина интермиттирующего синдрома WPW позволяет предположить, что у больной имеется пароксизмальная реципрокная ортодромная АВ тахикардия. Пароксизм тахикардии начинается с предсердной экстрасистолы, проведенной на желудочки с участием дополнительного пути проведения. Первоначально отмечаются выраженные колебания интервалов RR, что позволяет расценить тахиаритмию либо как предсердную с нерегулярным АВ проведением, либо как фибрилляцию-трепетание предсердий. Через несколько секунд тахиаритмия трансформируется в регулярную тахикардию. При ее спонтанном окончании фиксируется пауза, превышающая 5 секунд. Пациентке было рекомендовано проведение эндокардиального ЭФИ и РЧА дополнительного пути проведения, что и было выполнено. После этого 78-летняя пациентка перестала предъявлять жалобы как на приступы ритмичного сердцебиения, беспокоившие ее многие годы, так и на синкопальные состояния, развивающиеся последние годы при окончании части приступов.

[М.М.Медведев]

Поступил комментарий.

Пожилой женщине с СССУ и продолжительными паузами проведена РЧА ДПП.Но во 1-х: ЭФИ не всегда гарантирует точность локализации ДПП и сама интервенция далека от 100 % эффекта.2)обьясните пожалуйста каким образом РЧА купирует СССУ,3)насколько больная защищена от риска внезапной смерти?4)На западе аритмологи ставят больным ЭКС после 2-го инфаркта миокарда даже безо- всяких аритмий и у них средняя продолжительность жизни на 20 лет больше нашей.Так может быть перестанем подковывать блоху и жалеть ЭКС-ры?

[М.М.Медведев]

В медицине действительно нет ничего 100%. Все же эффективность РЧА ДПП в хороших руках сильно больше 90% и приближается к 100%. Конечно, после РЧА ДПП СССУ никуда не денется. Но у больной превалирует его посттахикардитическая форма, которая проявляется паузами после сердцебиений. Нет сердцебиений - нет пауз. Конечно, если посмотреть на график ЧСС вне пароксизмов, то он не внушит особого оптимизма. Тем не менее, ЧСС не снижается менее 50 уд/мин. Правда с приростом туговато... Но пожилой больной это не мешает. В повседневной жизни жалоб связанных с хронотропной некомпетентностью она не предъявляет. Так что нет симптомов - нет ЭКС, Появятся соответствующие жалобы - будут показания для имплантации. Что касается показаний для имплантации ЭКС после двух перенесенных ОИМ, то мне такие не известны. То что на западе, да и на востоке живут дольше, чем в России - это факт. Что у нас имплантируется в 6 раз меньше ЭКС на 1 мульён населения - тоже. Но все-таки, давайте имплантировать ЭКС по показаниям.