4 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Позвольте предложить Вам курьезное задание. Не так давно мне на консультацию прислали данные пациента, включающие результаты холтеровского мониторирования. Они меня искренне удивили. Задавать какие-либо вопросы с вариантами ответов мне представляется невозможным. Поэтому задание состоит в следующем. В течение недели до 05.10 включительно пришлите мне на адрес электронной почты mikhmed@mail.ru список замечаний к данному протоколу. Мне чрезвычайно интересно, сможет ли кто-нибудь найти все имеющиеся "ляпы".

[М.М.Медведев]

Размещаю первые поступившие ответы.

 

Ознакомилась с очень занятным заключением холтеровского мониторирования. Я очень удивлена, что подобные исследования могут в принципе иметь место в медицинской практике. Данное холтеровское мониторирование выполнено на аппаратуре системы "Валента". Мои замечания:
1.ФИО - отсутствует ( откуда мы знаем, что это исследование данного пациента).
2. Отсутствуют диагноз, направление, применяемые препараты, цель наблюдения, наличие ЭКС.( Все графы должны быть заполнены).
3.Нет минимальной ЧСС. ( как мы можем определить среднюю ЧСС, вариабельность сердечного ритма без минимальных значений ЧСС.)
4.Нет таблиц ( cводной,почасовой ).
5.Нет графиковЧСС, ST. Отсутствуют тренды ишемии.
6.Запредельные значения интервалов R-R !!! при R-R = 200 мсек.должны быть непременно нарушения ритма ( экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия ), при R-R = 117294 - асистолия! Как при таких фантастических значениях интервалов R-R можно было оценить вариабельность сердечного ритма? Абсурд.
7. С какой целью выдан фрагмент : " Артефактная запись"? Каналы V1, aVf практически не читаемые.
8. Почему отсутствуют фрагменты минимальной . максимальной ЭКГ в дневное и ночное время?
9.Вариабельность сердечного ритма оценить не представляется возможной .( не убедительно представлены значения R-R)
10.Доктор поместил в отчет эпизоды ЭКГ на которых аппарат не видит комплексы QRS или они не верно отмечены (2-ая лестничная проба).

 

Тороплюсь ответить на Ваше задание в связи с выездом на цикл "Кардиология".

ЧСС минимальная днем и максимальная ночью  не приведены в заключении. Это, по-моему, не ляп доктора, а недоработка системы мониторирования. Данный дефект ( ЧСС минимальная днем ) не дает возможность оценки дозы бетаблокатора (при необходимости).

Максимальный интервал R-R 117294 мсек и минимальный  интервал R-R  200 мсек - фантастические. Допускаю, что 200 мсек может быть, тогда должны быть примеры ЭКГ.

По ВСР представлены завышенные значения  SDNN, RMSSD и заниженные SDANN. Причина может быть в большом количестве артефактов (судя по максимальному интервалу R-R).

Во второй лестничной пробе ЧСС должна быть выше: ряд комплексов недиференцированны.

Для оценки динамики ST нет усредненного графика смещения ST.

По QT сделан вывод без значений интервала.

[М.М.Медведев]

Давайте попробуем найти хотя бы основные «ляпы» в данном заключении. При их описании я буду ориентироваться и на присланные Вами ответы.

1. Отсутствие ФИО. Разумеется, я убрал персональную информацию, прежде чем вывешивать данное заключение.
2. Отсутствие данных о направлявшем, диагнозе и т.д. очень плохо, но в случае 20-летнего пациента, наверное, все же не фатально.
3. Название системы убрано мной из соображений политкорректности.
4. Значения дневной и ночной ЧСС. Конечно, нужны и минимальные значения. Вызывает некоторое сомнение, что больной заснул ровно в 23:00, а проснулся ровно в 9:00. Сразу вспоминается Штирлиц, который точно знал, когда он проснется. Оно конечно, можно и поставить будильник на 9:00, но уснуть ровно в 23:00. Не верю. Все это можно было бы проверить по графику ЧСС (а также частоте дыхания, движению…), но графиков нет. А без них использовать это заключение никак нельзя. Тем не менее, продолжим.
5. Кому интересно, какой процент времени отмечались тахикардия (>100) и брадикардия (<60) мне не понятно. Особенно в отношении брадикардии, такая частота может быть хоть в течение всего времени ночного сна, а у спортсмена - почти все сутки. И о чем это будет говорить?
6. Максимальный RR интервал… почти 2 минуты. Уважаю…
7. Минимальный - ЧСС 300. Тоже неплохо.
8. Про вариабельность я с вашего позволения писать не буду. Уж больно мутное это дело. Давайте лучше перейдем ко 2-ой странице заключения.
9. Вторая лестничная проба демонстрирует, что выделитель системы легко пропускает огроменные комплексы даже при относительно «неплохом» качестве записи. Но не только. При таких огромных QRS в первом канале, выделитель цепляется за артефакт во втором. Именно поэтому буква «N» расположена не внутри второго комплекса QRS, а после него.
10. В этом фрагменте зарегистрирована моментная частота 158 (вероятно и максимальная ЧСС в отсутствие пропусков была бы примерно такой же), что не нашло отражения на первой странице протокола.
11. В примере ЭКГ во время ночного сна вызывает сомнение ширина комплекса QRS. Она достигает 120 мс. В отведении V5 комплекс имеет форму rsRr. С чего бы вдруг? Что-то здесь не так. Тем более, что на обычной ЭКГ ширина комплекса QRS в районе 80 мс.
12. В этом же фрагменте фиксируются участки прямых линий, чего ну никак не может быть. С чем это связано (с низкочастотной фильтрацией или низкой разрядностью АЦП) сказать проблематично. Скорее всего, с низкой разрядностью АЦП.
13. На последней странице протокола впечатляет моментная частота 25 уд/мин, обусловленная пропуском 2-х комплексов QRS.
14. Достижение субмаксимальной ЧСС не соответствует данным первой страницы протокола. С учетом пропусков комплексов, вероятно, достигнута ЧСС около 160 уд/мин.

 

Готов ответить на ваши вопросы.

[mrma-mrma]

Доброго времени суток!  Мне поначалу показалось, что здесь представлена часть заключения, т.к. если не ошибаюсь, в этой программе автоматически выбираются образцы для печати, при таком качестве записи  их должно быть много. Если выбраны именно эти примеры, значит, доктор просматривал запись. Сомневаюсь, что редактировал найдённые изменения, иначе не было бы таких значений макс. RR. Возможно, поправил значения ЧСС в отчете на наиболее близкие к реальным. Но при этом не заменил соответствующие мин. и макс. значения RR по какой-то причине. И вообще, весь вид отчёта ( а стандартный отчет "Валенты" более полноценный в плане информации)  напоминает заключение какого-нибудь оздоровительного центра, изучающего среди прочего вариабельность ритма, отсюда столь развернутое её описание.

К слову, достаточно часто встречаются именно переписанные и заверенные врачом автоматические распечатки, где всё - один большой ляп. В особенности мониторы у пациентов с фибрилляцией предсердий, гда автоматика находит все мыслимые и немыслимые нарушения ритма.  

Собственно вопрос: а в реальности что у пациента оказалось? И пригласили ли доктора на учебу, ибо здесь не ляпы устранять, а учить надо?

[М.М.Медведев]

Доброго времени суток!  Мне поначалу показалось, что здесь представлена часть заключения, т.к. если не ошибаюсь, в этой программе автоматически выбираются образцы для печати, при таком качестве записи  их должно быть много. Если выбраны именно эти примеры, значит, доктор просматривал запись. Сомневаюсь, что редактировал найдённые изменения, иначе не было бы таких значений макс. RR. Возможно, поправил значения ЧСС в отчете на наиболее близкие к реальным. Но при этом не заменил соответствующие мин. и макс. значения RR по какой-то причине. И вообще, весь вид отчёта ( а стандартный отчет "Валенты" более полноценный в плане информации)  напоминает заключение какого-нибудь оздоровительного центра, изучающего среди прочего вариабельность ритма, отсюда столь развернутое её описание.

К слову, достаточно часто встречаются именно переписанные и заверенные врачом автоматические распечатки, где всё - один большой ляп. В особенности мониторы у пациентов с фибрилляцией предсердий, гда автоматика находит все мыслимые и немыслимые нарушения ритма.  

Собственно вопрос: а в реальности что у пациента оказалось? И пригласили ли доктора на учебу, ибо здесь не ляпы устранять, а учить надо?

В реальности у пациента эпилепсия, но поскольку потере сознания (с судорогами) предшествует оущущения сердцебиения назначили ХМ ЭКГ. Про ФП. Нормальные системы ХМ рапознают ФП и не ищут на фоне ее то, чего не может быть. Приглашать врачей на обучение на основании корявых заключений по ХМ, по-моему, не вполне корректно. Наши курсы, в том числе и по ХМ (в том числе и дистанционные), открыты для всех, а уж коллеги пускай сами решают, где и как им учиться.