30 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 less_4.pdf   2.29 Мб   1332 раз скачано

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вам материалы очередного занятия от к.м.н. Марины Валентиновны Гордеевой. Как всегда, ждем от вас не просто выбора одного из вариантов ответа, но и его обоснования.

 

Больной К., 66 лет. Обратился для обследования в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий с жалобами на  выраженную одышку при бытовой нагрузке; эпизоды удушья и пароксизмальной ночной одышки; дискомфорт за грудиной при нагрузке, купирующийся либо нитроспреем, либо прекращением нагрузки; эпизоды головокружения и пресинкопальных состояний при физической нагрузке или сразу после неё; выраженные отеки голеней. Артериальное давление, со слов пациента, всегда было нормальным, последнее время пониженное.

Считает себя больным в течение последних двух лет, когда впервые заметил одышку, которая прогрессировала постепенно, вплоть до одышки в покое и по ночам, появилась стенокардия, головокружения и пресинкопальные состояния. Неоднократно обращался к кардиологам, имеет солидную папку с обследованиями. На догоспитальном этапе получал терапию: мочегонные, b-блокаторы, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, дезагреганты, статины, периодически нитроспрей. Тем не менее состояние прогрессивно ухудшалось.

 

Объективно (кратко):

Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз губ. Пульс  54 уд. в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и слабого напряжения. АД- 100/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости резко расширены влево и в меньшей степени вправо. Систолический шум мягкого характера над аортой, в точке Боткина и с максимумом на верхушке. ЧДД - 24 в мин. Границы легких в пределах нормы. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Перкуторно звук с коробочным оттенком. Над всей поверхностью легких умеренное количество влажных и сухих хрипов. Живот обычных размеров, правильной формы, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги по l.medioclavicularis dextra на 5 см, край закруглен, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Голени отечны.

При обследовании:

• ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 60 уд. В 1 мин. QRS- 110 мс. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Гипертрофия левого предсердия.
• Эхокардиография (прилагается): Дилятация всех камер сердца. Миокард левого желудочка гипертрофирован. Сократимость его резко снижена (EF-8%). Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Нарушения локальной сократимости на фоне общего резкого снижения сократимости не выявлены. Створки митрального клапана, стенки корня аорты уплотнены, утолщены, склерозированы. Градиент давления на аортальном клапане 31 мм рт. ст., скорость трансаортального кровотока 2, 76 м/сек. Митральная регургитация II ст. Аортальная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация III ст. Систолическое давление в легочной артерии – 50 мм рт.ст. Признаки нарушения диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу. Проведена оценка маркеров внутри- и межжелудочковой диссинхронии. Аортальный пресистолический интервал - 142 мс. Разница между аортальным и легочным пресистолическими интервалами – 40 мс. Дисперсия внутрижелудочкового сокращения, оцененная с помощью тканевой допплерографии – 40 мс. 
• Холтеровское мониторирование ЭКГ (прилагается) – синусовый ритм в течение всего времени наблюдения. Желудочковая экстрасистолия 2 градации по Ryan. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены.
• Лабораторные исследования без значимой патологии.

 

       Вопрос 1. Каковы ваши предположения о диагнозе?

1. Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).
2. Постинфарктный кардиосклероз, ишемический вариант ДКМП.
3. Критический аортальный стеноз с митрализацией порока.
4. Сердечная недостаточность и диссинхрония сердца.

Вопрос 2. Какой должна быть лечебная тактика?

1. Трансплантация сердца.
2. Реваскуляризация миокарда.
3. Протезирование аортального клапана.
4. Кардиоресинхронизирующая терапия (CRT).

[Евгения]

Митрализация аортального стеноза. Протезирование аортального клапана. Возможно, трансплантация сердца

[Валентин]

Критический аортальный стеноз. Протезирование АК.

[tejmila]

Критический аортальный стеноз с митрализацией порока. Протезирование аортального клапана.

[vasilin]

Митрализация критического аортального стеноза. Протезирование АК. CRT не показана.

[savchenko_m]

Хочется предположить ишемический вариант ДКМП, хотя смущает отсутствие ишемических изменений на с\м ЭКГ (отмечал ли пациент в этот день жалобы?). Для критического аортального стеноза (low flow low gradient) - нет выраженных морфологических изменений (кальцинаты) согласно описанию ЭХОКГ, не выражена гипертрофия, да и присутствие аортальной регургитации обычно ставит под вопрос наличие критического стеноза.  Диссинхрония, как я понимаю, выражена мало, QRS всего 0,11 - CRT не показана. Реваскуляризация?

[nadia_kaz_2008]

Вероятно, сердечная недостаточность и диссинхрония сердца, несмотря на недостаточно "широкий"QRS, отсутствие четких критериев по ЭхоКГ( пограничные показатели Ао пресистолического интервала и межжелудочковой механической задержки), наличие парадоксального движения МЖП, легочная гипертензия, А-В регургитации могут быть косвенными признаками диссинхронии. Градиент давления на АК не относится к цифрам критического стеноза, гипертрофия стенок ЛЖ небольшая, нехарактерно для выраженного стеноза. СРТ не показана при ширине комплекса менее 120мс, вероятно, трансплантация

[crot]

На мой взгляд жалобы на  выраженную одышку при бытовой нагрузке; эпизоды удушья и пароксизмальной ночной одышки; дискомфорт за грудиной при нагрузке, купирующийся либо нитроспреем, либо прекращением нагрузки; эпизоды головокружения и пресинкопальных состояний при физической нагрузке или сразу после неё, -за ишемическую КМП  (хотя гормоны щитовидной железы тоже хочется посмотреть при таком развитии событий) и на коронарографию для более точной дифдиагностики с ДКМП. 

[e.miksh]

не очень похоже на митрализацию аортального стеноза, хотя  при выраженной дилатации камер и низкой фракции выброса скорость и градиент на клапане не будет отражать истинную тяжесть стеноза, мне кажется  протезирование  АОК  вопрос не решит.

ФВ менее 10% более похоже на ДКМП, а с этиологией надо разбираться. Вероятно показана трансплантация

[Мария+]

С моей точки зрения,  это декомпенсированный аортальный стеноз. Показатели скорости кровотока и градиент в этой ситуации, как раз и окажуться заниженными. Последовательность  появления клинических симптомов очень характерна для аортального стеноза. На ДКМП не похоже, так как по ЭхоКГ есть гипертрофия стенок ЛЖ. CRT больному не показана. Протезирование АоК (с такой фракцией выброса) уже противопоказано. Поэтому, только трансплантация сердца.

[hmy17061982]

критический аортальный порок с митрализацией порока. Тактика- протезирование аортального клапана. 

[uarda06]

Критический аортальный стеноз с митрализацией.Протезирование АоК

[rusiko-79]

less_4.pdf

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вам материалы очередного занятия от к.м.н. Марины Валентиновны Гордеевой. Как всегда, ждем от вас не просто выбора одного из вариантов ответа, но и его обоснования.

 

Больной К., 66 лет. Обратился для обследования в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий с жалобами на  выраженную одышку при бытовой нагрузке; эпизоды удушья и пароксизмальной ночной одышки; дискомфорт за грудиной при нагрузке, купирующийся либо нитроспреем, либо прекращением нагрузки; эпизоды головокружения и пресинкопальных состояний при физической нагрузке или сразу после неё; выраженные отеки голеней. Артериальное давление, со слов пациента, всегда было нормальным, последнее время пониженное.

Считает себя больным в течение последних двух лет, когда впервые заметил одышку, которая прогрессировала постепенно, вплоть до одышки в покое и по ночам, появилась стенокардия, головокружения и пресинкопальные состояния. Неоднократно обращался к кардиологам, имеет солидную папку с обследованиями. На догоспитальном этапе получал терапию: мочегонные, b-блокаторы, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, дезагреганты, статины, периодически нитроспрей. Тем не менее состояние прогрессивно ухудшалось.

 

Объективно (кратко):

Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз губ. Пульс  54 уд. в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и слабого напряжения. АД- 100/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости резко расширены влево и в меньшей степени вправо. Систолический шум мягкого характера над аортой, в точке Боткина и с максимумом на верхушке. ЧДД - 24 в мин. Границы легких в пределах нормы. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Перкуторно звук с коробочным оттенком. Над всей поверхностью легких умеренное количество влажных и сухих хрипов. Живот обычных размеров, правильной формы, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги по l.medioclavicularis dextra на 5 см, край закруглен, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Голени отечны.

При обследовании:

• ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 60 уд. В 1 мин. QRS- 110 мс. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Гипертрофия левого предсердия.
• Эхокардиография (прилагается): Дилятация всех камер сердца. Миокард левого желудочка гипертрофирован. Сократимость его резко снижена (EF-8%). Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Нарушения локальной сократимости на фоне общего резкого снижения сократимости не выявлены. Створки митрального клапана, стенки корня аорты уплотнены, утолщены, склерозированы. Градиент давления на аортальном клапане 31 мм рт. ст., скорость трансаортального кровотока 2, 76 м/сек. Митральная регургитация II ст. Аортальная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация III ст. Систолическое давление в легочной артерии – 50 мм рт.ст. Признаки нарушения диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу. Проведена оценка маркеров внутри- и межжелудочковой диссинхронии. Аортальный пресистолический интервал - 142 мс. Разница между аортальным и легочным пресистолическими интервалами – 40 мс. Дисперсия внутрижелудочкового сокращения, оцененная с помощью тканевой допплерографии – 40 мс. 
• Холтеровское мониторирование ЭКГ (прилагается) – синусовый ритм в течение всего времени наблюдения. Желудочковая экстрасистолия 2 градации по Ryan. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены.
• Лабораторные исследования без значимой патологии.

 

       Вопрос 1. Каковы ваши предположения о диагнозе?

1. Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).
2. Постинфарктный кардиосклероз, ишемический вариант ДКМП.
3. Критический аортальный стеноз с митрализацией порока.
4. Сердечная недостаточность и диссинхрония сердца.

Вопрос 2. Какой должна быть лечебная тактика?

1. Трансплантация сердца.
2. Реваскуляризация миокарда.
3. Протезирование аортального клапана.
4. Кардиоресинхронизирующая терапия (CRT).

Хотелось бы видеть площадь митрального и аортального отверстий, а так же размеры полостей, а вернее их объемы. По имеющимся данным у больного тяжелый митральный стеноз (Vmax 2,76 м/с), митральная недостаточность II ст (хотя митрализация порока - это куда более выраженная МН), вероятно критический АС (однако при критическом АС Vmax более 4 м/с, соответственно градиент более 80 мм рт ст, не высокий градиент в данном случае связан с митрализацией порока, для точности необходима площадь аортального отверстия). С фракцией выброса 8% операция уже противопоказана, при большей фракции выброса (хотябы 20%) протезирование только аортального клапана так же не эффективно. В данном случае показана трансплантация сердца, что практически выполнить будет невозможно т.к. даже для включения в лист ожидания пациенту не выполнить необходимые исследования (а там кроме множетсва лабораторных исследований необходимы ФГДС, колоноскопия..., хотела бы видеть эндоскописта, кторый при такой фракции готов провести эти исследования). И еще вопрос в плане "лабораторные исследования без значимой патологии", а что при такой фракции выброса не развился синдром гипоперфузии? При этом лабораторные изменения становится вполне значимыми.

[nig.raushan]

less_4.pdf

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вам материалы очередного занятия от к.м.н. Марины Валентиновны Гордеевой. Как всегда, ждем от вас не просто выбора одного из вариантов ответа, но и его обоснования.

 

Больной К., 66 лет. Обратился для обследования в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий с жалобами на  выраженную одышку при бытовой нагрузке; эпизоды удушья и пароксизмальной ночной одышки; дискомфорт за грудиной при нагрузке, купирующийся либо нитроспреем, либо прекращением нагрузки; эпизоды головокружения и пресинкопальных состояний при физической нагрузке или сразу после неё; выраженные отеки голеней. Артериальное давление, со слов пациента, всегда было нормальным, последнее время пониженное.

Считает себя больным в течение последних двух лет, когда впервые заметил одышку, которая прогрессировала постепенно, вплоть до одышки в покое и по ночам, появилась стенокардия, головокружения и пресинкопальные состояния. Неоднократно обращался к кардиологам, имеет солидную папку с обследованиями. На догоспитальном этапе получал терапию: мочегонные, b-блокаторы, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, дезагреганты, статины, периодически нитроспрей. Тем не менее состояние прогрессивно ухудшалось.

 

Объективно (кратко):

Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз губ. Пульс  54 уд. в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и слабого напряжения. АД- 100/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости резко расширены влево и в меньшей степени вправо. Систолический шум мягкого характера над аортой, в точке Боткина и с максимумом на верхушке. ЧДД - 24 в мин. Границы легких в пределах нормы. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Перкуторно звук с коробочным оттенком. Над всей поверхностью легких умеренное количество влажных и сухих хрипов. Живот обычных размеров, правильной формы, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги по l.medioclavicularis dextra на 5 см, край закруглен, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Голени отечны.

При обследовании:

• ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 60 уд. В 1 мин. QRS- 110 мс. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Гипертрофия левого предсердия.
• Эхокардиография (прилагается): Дилятация всех камер сердца. Миокард левого желудочка гипертрофирован. Сократимость его резко снижена (EF-8%). Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Нарушения локальной сократимости на фоне общего резкого снижения сократимости не выявлены. Створки митрального клапана, стенки корня аорты уплотнены, утолщены, склерозированы. Градиент давления на аортальном клапане 31 мм рт. ст., скорость трансаортального кровотока 2, 76 м/сек. Митральная регургитация II ст. Аортальная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация III ст. Систолическое давление в легочной артерии – 50 мм рт.ст. Признаки нарушения диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу. Проведена оценка маркеров внутри- и межжелудочковой диссинхронии. Аортальный пресистолический интервал - 142 мс. Разница между аортальным и легочным пресистолическими интервалами – 40 мс. Дисперсия внутрижелудочкового сокращения, оцененная с помощью тканевой допплерографии – 40 мс. 
• Холтеровское мониторирование ЭКГ (прилагается) – синусовый ритм в течение всего времени наблюдения. Желудочковая экстрасистолия 2 градации по Ryan. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены.
• Лабораторные исследования без значимой патологии.

 

       Вопрос 1. Каковы ваши предположения о диагнозе?

1. Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).
2. Постинфарктный кардиосклероз, ишемический вариант ДКМП.
3. Критический аортальный стеноз с митрализацией порока.
4. Сердечная недостаточность и диссинхрония сердца.

Вопрос 2. Какой должна быть лечебная тактика?

1. Трансплантация сердца.
2. Реваскуляризация миокарда.
3. Протезирование аортального клапана.
4. Кардиоресинхронизирующая терапия (CRT).

Критический аортальный стеноз с митрализацией порока.Трансплантация сердца.

[mango28.84]

Критический аортальный стеноз с митрализацией.Протезирование АоК

 

less_4.pdf

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вам материалы очередного занятия от к.м.н. Марины Валентиновны Гордеевой. Как всегда, ждем от вас не просто выбора одного из вариантов ответа, но и его обоснования.

 

Больной К., 66 лет. Обратился для обследования в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий с жалобами на  выраженную одышку при бытовой нагрузке; эпизоды удушья и пароксизмальной ночной одышки; дискомфорт за грудиной при нагрузке, купирующийся либо нитроспреем, либо прекращением нагрузки; эпизоды головокружения и пресинкопальных состояний при физической нагрузке или сразу после неё; выраженные отеки голеней. Артериальное давление, со слов пациента, всегда было нормальным, последнее время пониженное.

Считает себя больным в течение последних двух лет, когда впервые заметил одышку, которая прогрессировала постепенно, вплоть до одышки в покое и по ночам, появилась стенокардия, головокружения и пресинкопальные состояния. Неоднократно обращался к кардиологам, имеет солидную папку с обследованиями. На догоспитальном этапе получал терапию: мочегонные, b-блокаторы, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, дезагреганты, статины, периодически нитроспрей. Тем не менее состояние прогрессивно ухудшалось.

 

Объективно (кратко):

Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз губ. Пульс  54 уд. в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и слабого напряжения. АД- 100/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости резко расширены влево и в меньшей степени вправо. Систолический шум мягкого характера над аортой, в точке Боткина и с максимумом на верхушке. ЧДД - 24 в мин. Границы легких в пределах нормы. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Перкуторно звук с коробочным оттенком. Над всей поверхностью легких умеренное количество влажных и сухих хрипов. Живот обычных размеров, правильной формы, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги по l.medioclavicularis dextra на 5 см, край закруглен, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Голени отечны.

При обследовании:

• ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 60 уд. В 1 мин. QRS- 110 мс. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Гипертрофия левого предсердия.
• Эхокардиография (прилагается): Дилятация всех камер сердца. Миокард левого желудочка гипертрофирован. Сократимость его резко снижена (EF-8%). Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Нарушения локальной сократимости на фоне общего резкого снижения сократимости не выявлены. Створки митрального клапана, стенки корня аорты уплотнены, утолщены, склерозированы. Градиент давления на аортальном клапане 31 мм рт. ст., скорость трансаортального кровотока 2, 76 м/сек. Митральная регургитация II ст. Аортальная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация III ст. Систолическое давление в легочной артерии – 50 мм рт.ст. Признаки нарушения диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу. Проведена оценка маркеров внутри- и межжелудочковой диссинхронии. Аортальный пресистолический интервал - 142 мс. Разница между аортальным и легочным пресистолическими интервалами – 40 мс. Дисперсия внутрижелудочкового сокращения, оцененная с помощью тканевой допплерографии – 40 мс. 
• Холтеровское мониторирование ЭКГ (прилагается) – синусовый ритм в течение всего времени наблюдения. Желудочковая экстрасистолия 2 градации по Ryan. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены.
• Лабораторные исследования без значимой патологии.

 

       Вопрос 1. Каковы ваши предположения о диагнозе?

1. Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).
2. Постинфарктный кардиосклероз, ишемический вариант ДКМП.
3. Критический аортальный стеноз с митрализацией порока.
4. Сердечная недостаточность и диссинхрония сердца.

Вопрос 2. Какой должна быть лечебная тактика?

1. Трансплантация сердца.
2. Реваскуляризация миокарда.
3. Протезирование аортального клапана.
4. Кардиоресинхронизирующая терапия (CRT).

Порок АК с митрализацией.Выраженная дилятация всех камер сердца  на фоне порока и ухудшения кровоснабжения по КА, ишемии  гипертрофированного миокарда ЛЖ,ПЖ. Также имеется эмфизема легких( коробочный звук при перкуссии),на фоне хронического брохита (?).Выраженная сердечная недостаточность-НК2Б.Еще у пациента имеется СОАС,чем и обусловлена пароксизмальная одышка в ночные часы.СОАС также усугубляет прогрессирование ишемии,на фоне гипоксемии.

В лечении-первостепенно-протезирование аортального клапана,с предшествующим проведением КАГ и вероятно реваскуляризацией.Но пациент тяжел для операции,для начала надо уменьшить выраженность СН+ сипап-терапия.

[mango28.84]

Порок АК с митрализацией.Выраженная дилятация всех камер сердца  на фоне порока и ухудшения кровоснабжения по КА, ишемии  гипертрофированного миокарда ЛЖ,ПЖ. Также имеется эмфизема легких( коробочный звук при перкуссии),на фоне хронического брохита (?).Выраженная сердечная недостаточность-НК2Б.Еще у пациента имеется СОАС,чем и обусловлена пароксизмальная одышка в ночные часы.СОАС также усугубляет прогрессирование ишемии,на фоне гипоксемии.

В лечении-первостепенно-протезирование аортального клапана,с предшествующим проведением КАГ и вероятно реваскуляризацией.Но пациент тяжел для операции,для начала надо уменьшить выраженность СН+ сипап-терапия.

[natasha-cruise]

Друзья, объясните мне, почему большинство за крит. аорт. стеноз?   Я вот не вижу по Эхо площадь отверстия АК (градиент давления при такой сниженной сократимости не достоверен). Да и получается, что пациент 2 года активно "ходит" по врачам ("имеет солидную папку с обследованиями"), и все кардиологи просто смотрят на прогрессирование у него аортального стеноза, и не отправляют его на протезирование?  А глядя на его лечение, думается, что ПИКС у него имеется, скорее даже и не один перенесенный ИМ. И по эхо почему-то гипертрофия только задней стенки (интактная стенка, гипертрофия компенсаторная?, кстати, при аортальном стенозе все-таки гипертрофия концентрическая, и все-таки в большей степени МЖП).

А может он к тому же страдает алкоголизмом? Недостаточно данных.

Можно сделать КАГ, мне кажется, что показания к СРТ все-таки есть, но поможет ли? или все-таки трансплантация?  

[Arina]

Больше склоняюсь к митрализации аортального стеноза (по развитию симптоматики, данным УЗИ, но недостаточно информации об аортальном и митральном отверстиях)..и согласна с коллегами, полностью исключить ПИКС, ишемический вариант ДКМП нельзя..также нет убедительных данных по УЗИ за диссинхронию сердца..наличие СОАС конечно усугубляет и способствует прогрессированию заболевания, сипап-терапия возможно несколько облегчит состояние...наверное в первую очередь реваскуляризация и протезирование клапана... Но по объективным данным все-таки трансплантация сердца?... Жаль, что мало данных анамнеза заболевания, истории жизни..наследственности..

[mango28.84]

less_4.pdf

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вам материалы очередного занятия от к.м.н. Марины Валентиновны Гордеевой. Как всегда, ждем от вас не просто выбора одного из вариантов ответа, но и его обоснования.

 

Больной К., 66 лет. Обратился для обследования в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий с жалобами на  выраженную одышку при бытовой нагрузке; эпизоды удушья и пароксизмальной ночной одышки; дискомфорт за грудиной при нагрузке, купирующийся либо нитроспреем, либо прекращением нагрузки; эпизоды головокружения и пресинкопальных состояний при физической нагрузке или сразу после неё; выраженные отеки голеней. Артериальное давление, со слов пациента, всегда было нормальным, последнее время пониженное.

Считает себя больным в течение последних двух лет, когда впервые заметил одышку, которая прогрессировала постепенно, вплоть до одышки в покое и по ночам, появилась стенокардия, головокружения и пресинкопальные состояния. Неоднократно обращался к кардиологам, имеет солидную папку с обследованиями. На догоспитальном этапе получал терапию: мочегонные, b-блокаторы, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, дезагреганты, статины, периодически нитроспрей. Тем не менее состояние прогрессивно ухудшалось.

 

Объективно (кратко):

Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз губ. Пульс  54 уд. в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и слабого напряжения. АД- 100/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости резко расширены влево и в меньшей степени вправо. Систолический шум мягкого характера над аортой, в точке Боткина и с максимумом на верхушке. ЧДД - 24 в мин. Границы легких в пределах нормы. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Перкуторно звук с коробочным оттенком. Над всей поверхностью легких умеренное количество влажных и сухих хрипов. Живот обычных размеров, правильной формы, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги по l.medioclavicularis dextra на 5 см, край закруглен, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Голени отечны.

При обследовании:

• ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 60 уд. В 1 мин. QRS- 110 мс. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Гипертрофия левого предсердия.
• Эхокардиография (прилагается): Дилятация всех камер сердца. Миокард левого желудочка гипертрофирован. Сократимость его резко снижена (EF-8%). Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Нарушения локальной сократимости на фоне общего резкого снижения сократимости не выявлены. Створки митрального клапана, стенки корня аорты уплотнены, утолщены, склерозированы. Градиент давления на аортальном клапане 31 мм рт. ст., скорость трансаортального кровотока 2, 76 м/сек. Митральная регургитация II ст. Аортальная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация III ст. Систолическое давление в легочной артерии – 50 мм рт.ст. Признаки нарушения диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу. Проведена оценка маркеров внутри- и межжелудочковой диссинхронии. Аортальный пресистолический интервал - 142 мс. Разница между аортальным и легочным пресистолическими интервалами – 40 мс. Дисперсия внутрижелудочкового сокращения, оцененная с помощью тканевой допплерографии – 40 мс. 
• Холтеровское мониторирование ЭКГ (прилагается) – синусовый ритм в течение всего времени наблюдения. Желудочковая экстрасистолия 2 градации по Ryan. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены.
• Лабораторные исследования без значимой патологии.

 

       Вопрос 1. Каковы ваши предположения о диагнозе?

1. Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).
2. Критический аортальный стеноз с митрализацией порока.
3. Сердечная недостаточность и д
4. Постинфарктный кардиосклероз, ишемический вариант ДКМП.
5. иссинхрония сердца.

Вопрос 2. Какой должна быть лечебная тактика?

1. Трансплантация сердца.
2. Реваскуляризация миокарда.
3. Протезирование аортального клапана.
4. Кардиоресинхронизирующая терапия (CRT).

1. Постинфарктный кардиосклероз, ишемический вариант ДКМП.
2. Реваскуляризация миокарда.

[galinag.60]

Я за идиопатическую ДКМП (значительное увеличение полостей сердца,незначительная гипертрофия ЗС ЛЖ,тотальная гипокинезия стенок ЛЖ, ФВ 8%,быстрое прогрессирование признаков СН, парадоксальное движение МЖП за счет обьемной перегрузки ПЖ и блокады передней ветвиЛНПГ, отсутствие нарушения локальной сократимости ставит под сомнение ишемический вариант ДКМП,при критическом  аортальном стенозе,думаю ,д.б.более выраженное постстенотическое расширение аорты и выраженная гипертрофия МЖП и ЗС ЛЖ).Больному показана трансплантация сердца.