11 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Здесь можно обсудить лекцию проф. Ю.В.Шубика "Антиаритмические препараты II класса"

[Сей Сеич]

Юрий Викторович, снова добрый день/ночь!

1. Со школьных времен "запрограммировано", что при WPW бета-блокеры, верапамил, дигоксин нельзя. Внятных подробных объяснений нет. В российских книжках, на сайтах имеются разные версии "пояснений" влияний препаратов не только на АВС, но и на рефрактерность ДПП (того же дигоксина): исключения, иногда можно и пр. В вашей лекции я понял, что если мы имеем информацию о том, что есть ЛЮБАЯ форма (постоянная, персистирующая, латентная) антероградного проведения по ДПП, то бета-блокеры нельзя? Так? Итого, можно было бы, возможно в следующих лекциях, четко осветить вопрос о показаниях и противопоказаниях назначения основных групп ААП для ПРОФИЛАКТИКИ и КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПОВ АВРТ (антероградных и ретроградных) с объяснением (кратко) "механики".

2. В иностранных изданиях речь идет об аденозине, дозы кратны 6 мг. Мы "проповедуем" АТФ, химически неидентичному соединению и, если не ошибаюсь, не зарегистрированному в России. Каким препаратом пользуется Михаил Маркович? (вопрос больше по теме другой лекции, но "пересекся" с первым)

3. 23 мин 10 с (время лекции). А где выпускается керлон? 

[Shubik]

Привет! Проще всего ответить на последний вопрос. Керлон - это одно из торговых названий бетаксолола во Франции. Ну, раз уж начали с конца, то 2-й вопрос. К сожалению, АТФ не только химически, но и электрофизиологически неидентичен аденозину. Говорить об этом, конечно, лучше с МММ: он об этом знает все. Из того, что я знаю по этому поводу: АТФ, в отличие от аденозина, зарегистрирован в России, но как препарат для внутримышечного введения: знаете ведь, бабушкам в поликлинике, в попу, курсовое лечение, для улучшения обмена веществ в ж...пе. Очень полезно: он ведь в течение 30 сек разрушается в месте инъекции. Но нам это неважно. Мы используем при лечении пароксизмов АВ тахикардий общее свойство аденозина и АТФ блокировать антероградное проведение по АВ узлу, т.е. по одному из звеньев цепи re-entry.

Теперь давайте разберемся с 1-м вопросом. Фишка заключается в том, что все эти замечательные препараты тоже замедляют антероградное проведение по АВ узлу. При синусовом ритме или АВ тахикардии это не имеет значения. Но если, не дай бог, АВ тахикардия трансформируется в ФП? Понимаете, что получится? Если аномальный проводящий путь способен проводить возбуждение антероградно, как при манифестирующем WPW, да и при латентном и интермиттирующем, то при ФП антероградное проведение на желудочки всегда конкурентное: что-то проводится по АВ узлу, что-то по Кенту. Причем по Кенту - гораздо быстрее, чем по АВ узлу, т.к. он состоит не из специализированной проводящей ткани, задерживающей проведение возбуждения, а из сократительного миокарда. Именно поэтому ЧСС при ФП у больных с манифестирующим WPW большая: до 250 и более. Допустим, мы ввели что-то из обсуждаемых препаратов и заблокировали проведение по АВ узлу. Тогда возбуждение будет проводиться ТОЛЬКО по Кенту, без всякой конкуренции, а это значит, что с гораздо большей скоростью, и ЧСС становится 280-300, а то и 350. С какой гемодинамикой - и так понятно. Да еще при такой частоте сокращений желудочков ФП легко трансформируется в фибрилляцию желудочков. При скрытом WPW, теоретически, ничего подобного произойти не может, т.к. п. Кента антероградно возбуждение не проводит. Беда в том (я такое видел), что лет 20 не проводит, а потом почему-то вдруг начинает проводить. Вот и вся хитрость. Надеюсь, объяснил.

[М.М.Медведев]

Немного добавлю про АТФ. Слышал из авторитетных источников, что его не так давно зарегистрировали и для внутривенного применения. Проверил - действительно, в инструкциях доступных в Интернете написано про в/в применение. И прошло то всего каких-то 25 лет. Свойства АТФ и аденозина существенно различаются. В мире еще пользовали стриадин (смесь аденозина и аденозинмонофосфата), а у нас была какая-то смесь под названием фосфобион. Про свойства АТФ можно писать довольно много. Это не только влияние на АВ узел. Что-то я рассказываю в соответствующих лекциях на курсах по аритмологии и электрокардиостимуляции. Будут вопросы - готов отвечать.

[Сей Сеич]

ММ, добрый вечер! Итак, какой препарат аденозинтрифосфата в России используется для в/в введения? Каким пользуетесь Вы? С ув., Алексей

[М.М.Медведев]

ММ, добрый вечер! Итак, какой препарат аденозинтрифосфата в России используется для в/в введения? Каким пользуетесь Вы? С ув., Алексей

Я пользуюсь аденозинтрифосфатом  (АТФ) вот уже более 25 лет. В какой-то из лекций представлены слайды сделанные в 1988 году (после рождества Христова). Какое-то непродолжительное время в начале 90-х пользовался фосфобионом. АТФ - фантастический препарат, в том числе и по возможностям клинического применения. Вот ссылки на соответствующие обзоры:

http://www.vestar.ru.../739/739mmm.pdf, http://www.vestar.ru...2983/2983mm.pdf, http://www.vestar.ru...131/3131mmm.pdf.

В принципе, я довольно много написал про АТФ. Почти все в "Вестнике аритмологии". Если зайти на сайт журнала, выбрать расширенный, а не быстрый поиск и ввести мою фамилию в поле "Авторы", то можно найти много интересного.

[Сей Сеич]

АТФ - фантастический препарат, ...

Сразу видно - фанат своего дела

[Shubik]

Я думаю, любой доктор "скорой", который купировал АТФом пароксизм АВ тахикардии, поддержит .

[Сей Сеич]

Ю.В., есть ли доп. комментарии, к ответу по консервативному лечению WPW, см. запись на 6:30.

http://www.internist...-03-2_1242.html

[чеширский кот]

Со школьных времен "запрограммировано", что при WPW  верапамил нельзя. 

 

Ну это не так...это совсем даже не так, уважаемый коллега. Видимо в разные школы ходили-). В серьезных книгах  и "школах" это оговаривается ясно и четко - когда льзя и когда нет. Ну разве что старая инструкция времен Бабаяна "писала нет"

 

Нельзя и /или опасно когда Вы столкнулись с купированием ПРАВТ при WPW у больного с пароксизмами ФТП в анамнезе, что обычно фиксируется в мед документах или знает сам больной - вот тогда, как справедливо отметил проф. Шубик, пароксизмальная тахикардия может в ответ на введение верапамила "трансформироваться" в ФП и весь поток импульсов "рвануть" через п.Кента при заблокированном проведении через АВ-узел и обрушиться на желудочки с непредсказуемыми последствиями. При таком раскладе с ФП в анамнезе купировать ПРАВТ можно Н-амидом (я сознательно остановился на этих двух самых "ходовых" препаратах, присутствующих в сумках врачей СМП, где крайне редко встретиться АТФ).

 

Так что на мой имхо, уважаемый Сей Сеич, говорить об абсолютном противопоказании верапамила при WPW никак не можно. Ибо можно оказаться в ситуации когда ничего другого в наличии нет кроме пары ампул антиаритмиков, а до ЦРБ 70 км и как назло в ДФ уж полгода как скис аккумулятор, а ЧП-ЭКС из машины скорой выкинули сразу, как её получили. Жизнь такая наша - крутимся ...и грабли кругом

[М.М.Медведев]

Во-первых, радует возвращение уважаемого Кота на форум.

Во-вторых, интересен факт ответа на пост ровно через год, день в день.

Что касается верапамила, то в 70-80-е годы им купировали все "суправентрикулярные" тахикардии без разбору. И ничего. Правда статистики осложнений как не было, так и нет, а уж с привязкой к аномалии ПСС - тем более. То, что он опаснее, чем АТФ - это точно. Что за неимением гербовой, пишут на простой - тоже. Содержимое машины СП (или персональной заначки), на мой взгляд, определяется врачом. Я лентяй и довольно давно вывел формулу : "лодырь - двигатель прогресса". Мне проще на свои кровные купить АТФ, чем 30 минут держать больного, заблокированного верапамилом на ЗМС.

Ну и раз уж Вы вернулись на форум - гляньте задачу предшкольного обучения. Оно того стоит.  

[Сей Сеич]

-)