2 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 2016_concurs_cardio_01_t.doc   30.5 Кб   876 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Начинаем предшкольное обучение, предваряющее 15-ую Школу кардиологов. До мая 2016 года мы планируем выкладывать задания еженедельно по вторникам (с перерывом на зимние каникулы). Ответы на вопросы каждого задания будут приниматься до воскресенья (включительно), следующего за его размещением. В отличие от предыдущих предшкольных обучений, мы не будем удалять формы опросов, но учитываться будут лишь своевременно предоставленные ответы (и только первый предоставленный доктором ответ). Это позволит посетителям форума в любое время проверить свои знания по тем или иным вопросам. В дальнейшем (в мае 2016 года) мы планируем начать предшкольное обучение, предваряющее 4-ую Школу «Кардиология для терапевтов». На самом деле одно предшкольное обучение плавно перетечет в другое, будет организован сквозной учет правильных ответов. Разумеется, в рамках предшкольного обучения будет проводиться конкурс и доктора, набравшие максимальное количество баллов, будут награждены призами. В качестве призов победителям конкурса будут предложены четырехтомное издание лекций по кардиологии, двухтомное издание клинических разборов и коды доступа к программам дистанционного обучения. Данная программа предшкольного обучения ориентирована преимущественно на кардиологов, что не противоречит участию и врачей других специальностей. Параллельно стартует предшкольное обучение по функциональной диагностике, которое благодаря «клиническому уклону» будет полезно и кардиологам. Предлагаем вашему вниманию первое задание предшкольного обучения. Его подготовила д.м.н. Сорейя Асафовна Уразгильдеева.

 

Мужчина 47 лет, обратился на консультацию для коррекции проводимой гиполипидемической терапии. 2 года назад перенес инфаркт миокарда (ИМ), в остром периоде была выполнена ангиопластика со стентированием диагональной ветви левой коронарной артерии, а спустя полгода - стентирование ещё двух коронарных артерий. Сразу же после развития ИМ были назначены статины: зокор 40 мг, через год в связи с недостаточной эффективностью проводимой терапии (высоким уровнем ХС ЛПНП) был назначен крестор в дозе 10 мг, затем доза была увеличена до 20 мг. Данные исследования липидного спектра без терапии и на фоне проводимой терапии представлены в присоединенной таблице.

Из анамнеза известно, что работа пациента сидячая, связана с эмоциональным напряжением, рабочий день около 10 часов. Регулярных физических нагрузок нет, иногда по выходным совершает пешеходные прогулки. Курит с 18-летнего возраста до 10-15 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко (не более 200 мл крепких спиртных напитков в неделю). Отец больного умер от ИМ в возрасте 54 лет. Имеет сына 24 лет, уровень ХС у которого не исследовался. Знает о повышении уровня ХС у сестры, но точных цифр назвать не может. Указаний на сахарный диабет, гипотиреоз нет. По данным обследования - стеатоз печени без элементов холестаза.

Данные физикального исследования. Состояние удовлетворительное. Рост - 182 см, вес - 107 кг (индекс массы тела - 32,3 кг/м²). Окружность талии - 109 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. На нижних веках - ксантелазмы размером примерно 5-6 мм. Ахилловы сухожилия утолщены до 2 см. Периферических отеков нет. Пульс - 64 уд/мин, АД - 110/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости расширены до среднеключичной линии в 5 межреберье слева. Акцент II тона на аорте. I тон на верхушке сердца ослаблен. Тоны сердца чистые. При аускультации артерий шеи и брюшной аорты - шумы не выслушиваются. Над легкими - перкуторный тон с коробочным оттенком, притуплений нет. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пульсация на артериях стоп не ослаблена, симметрична.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы на вопросы первого задания. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос №1. Какие данные анамнеза могут иметь существенное значение для установления правильного диагноза дислипидемии (ДЛП) и дальнейшего ведения пациента?

Ответы:

1. Наличие сопутствующей патологии
2. Семейный анамнез ранних случаев ИБС и наличие ДЛП у ближайших родственников.
3. Низкая физическая активность
4. Всё перечисленное

Для выработки правильной лечебной тактики крайне важно определить, первичный или вторичный характер носит ДЛП у больного. Наличие такой патологии, как сахарный диабет 2 типа, гипотиреоз, ожирение, холестаз может привести к развитию вторичной ДЛП, при этом лечение причинного заболевания и будет, по сути, патогенетическим лечением ДЛП.

У пациента раннее развитие ИБС, высокий уровень общего холестерина (ХС), ХС ЛПНП и триглицеридов (ТГ). Чаще всего такое бывает у лиц с семейной ДЛП. В этом случае очень важно знать, прослеживается ли семейный характер заболевания и случаи раннего развития ИБС и других проявлений атеросклероза у ближайших родственников. В то же время, низкий уровень ХС ЛПВП в ряде случаев бывает обусловлен не семейной ДЛП, а низкой физической активностью и курением пациента. Поэтому нам важно знать ответы на все поставленные вопросы, т.е. правильный ответ № 4.

Вопрос №2. Можно ли предположить у пациента семейную гетерозиготную гиперхолестеринемию?

Ответы:

1. Да, данных достаточно
2. Нет, т.к. уровень ХС ЛПНП недостаточно высок.
3. Необходимо генетическое тестирование.

 

Думаю, я не ошибусь, предположив, что большинство из Вас правильно ответило на этот вопрос, выбрав первый вариант ответа. Действительно, если мы проанализируем имеющуюся у нас информацию о пациенте, то сможем не только заподозрить, но и поставить диагноз определенной СГХС, например, используя алгоритм диагностических критериев Голландской липидной клиники. Итак, давайте посчитаем: семейный анамнез ранней ИБС - 1 балл, раннее развитие ИБС у пациента - 2 балла, сухожильные ксантомы - 6 баллов, уровень ХС ЛПНП 5,46 ммоль/л - 3 балла. В сумме получается 12 баллов, что позволяет нам установить диагноз СГХС, с высокой степенью вероятности можно предполагать гетерозиготный вариант. Таким образом, верный ответ - первый вариант: да, данных для установки диагноза СГХС достаточно.

 

Вопрос № 3. Оправдано ли в данном случае применение розувастатина 20 мг качестве средства вторичной профилактики ИБС?

 

Ответы:

1. Да, препарат и его доза выбраны верно.

2. Нет, розувастатин не должен использоваться для вторичной профилактики ССЗ.

3. Препарат выбран верно, но доза недостаточна для достижения целевого уровня ХС ЛПНП.

 

Безусловно, пациент очень высокого сердечнососудистого риска, имеющий семейную ГХС, должен получать аиболее эффективную гиполипидемическую терапию. Наиболее выраженным влиянием на ХС ЛПНП и ТГ обладает розувастатин, он же имеет очень хороший «профиль безопасности», поэтому вполне может быть назначен для лечения пациента. В соответствии в данных обсервационных исследований, розувастатин превосходит другие статины и по влиянию на «твердые конечные точки», то есть риск развития сердечнососудистых осложнений как при проведении первичной, так и вторичной профилактики ССЗ. Однако, целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут, т.к. назначена доза, составляющая половину макисмальной и она недостаточна. Таким образом, верным ответом является ответ номер № 3 - «Препарат выбран верно, но доза недостаточна для достижения целевого уровня ХС ЛПНП».

 

Вопрос №4. Как бы Вы оптимизировали гиполипидемическую терапию?

Ответы:

1. Добавить эзетимиб 10 мг к розувастатину 20 мг.
2. Добавить фенофибрат 145 мг к розувастатину 20 мг.
3. Назначить аторвастатин 80 мг вместо розувавстатина 20 мг.
4. Увеличить дозу розувастатина до 30 мг.
5. Увеличить дозу розувастатина до 40 мг.

 

Теоретически у пациента нет противопоказаний к увеличению дозы розувастатина до максимальной. Однако, учитывая наличие сопутствующей патологии печени, факторов риска сахарного диабета, желательно использование розувастатина в дозе не более 30 мг. С другой стороны, для повышения эффективности гиполипидемической терапии, а также снижения риска развития побочных явлений наиболее правильной тактикой представляется использование комбинированной терапии. В лечении нашего пациента предпочтительным является комбинация статина с селективным ингибитором кишечной абсорбции ХС эзетимибом. Результаты совместного использования статинов и эзетимиба дали основание для формулирования концепции «двойного ингибирования», когда воздействие осуществляется на оба источника ХС - эндогенный синтез и обратное всасывание из кишечника. При этом предотвращается усиление абсорбции ХС, которое сопровождает действие статинов. Кроме того, назначение статинов в меньшей дозе позволяет уменьшить риск развития побочных эффектов и повысить безопасность терапии. Особенно это важно в тех случаях, когда в силу наличия сопутствующей патологии или плохой переносимости терапия статинами не может проводиться в полной дозе. Таким образом, «наиболее» правильный вариант ответа - первый: «использование комбинации розувастатина 20 мг с эзетимибом 10 мг». В то же время, ответ номер 4 - «Увеличить дозу розувастатина до 30 мг», также можно признать верным.

[ihrisanova16]

опоздала отвечать на первое задание, уже оказывается есть и ответ. Ответила на вопросы анкеты, затем ниже обнаружила ответы. Получилась игра с самим собой. Тоже интересно. Спасибо за задачку!