Размещаем правильные ответы.
1. Какое тактическое решение для устранения (уменьшения) симптомов ФП следует принять в данном случае?
Варианты ответов:
1) контроль ЧСС;
2) контроль ритма (антиаритмическая терапия);
3) контроль ритма (интервенционное лечение).
Ответ. Наверно, нет смысла обсуждать показания к интервенционному лечению ФП, изоляции устьев легочных вен, для больной 83 лет с малосимптомными пароксизмами. По этой же причине вызывает большие сомнения целесообразность подбора антиаритмической терапии, возможности которой в данном случае ограничены. Вернемся к результатам ХМ ЭКГ. Суточная динамика ЧСС (рис. 3) указывает на тенденцию к синусовой брадикардии (средняя ЧСС дневная - 68 в минуту, ночная - 56 в минуту при минимальной, соответственно, 55 и 51 в минуту). Такие антиаритмические препараты в адекватных дозах, как амиодарон, пропафенон, соталол, эту брадикардию увеличат, что, весьма вероятно, приведет к ухудшению самочувствия пациентки. Возможность назначения не урежающих синусовый ритм антиаритмических препаратов (как аллапинин, этацизин) вызывает большие сомнения. С точки зрения формальной это возможно, так как структурные изменения сердца по данным эхокардиографии минимальны (только увеличение размеров левого предсердия). Тем не менее, рекомендовать больной такого возраста прием одного из антиаритмиков I класса довольно опасно ввиду их возможного проаритмического действия. В такой клинической ситуации оптимальным, видимо, следует признать очень осторожный контроль ЧСС. Лучше было бы назначить минимальные дозы бета-блокаторов (например, 1,25 мг в сутки бисопролола), которые с одной стороны не уменьшат существенно ЧСС во время синусового ритма, с другой - уменьшат и без того не очень значимые симптомы сердцебиения во время ФП. Правильный ответ 1.
2. Показана ли больной антитромботическая терапия? Какая именно?
Варианты ответов:
1) нет, не показана;
2) да, антиагреганты;
3) да, пероральные антикоагулянты.
Ответ. Для ответа на этот вопрос достаточно взглянуть на шкалу риска тромбоэмболий CHA2DS2-VASc. В соответствии с этой шкалой мы обязаны рекомендовать пациентке прием пероральных антикоагулянтов только потому, что она женщина (1 балл) 75 лет и старше (2 балла). Суммарное количество баллов, таким образом, 3, а если больной набирает по шкале риска 2 балла и более - это абсолютные показания к назначению антикоагулянтов. Таким образом, правильный ответ 3.
3. Какие именно антикоагулянты вы предпочли бы назначить: антагонисты витамина К (варфарин) или один из новых (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан)?
Варианты ответов:
1) варфарин;
2) апиксабан;
3) дабигатрана этексилат;
4) ривароксабан.
Ответ. Из перечисленных препаратов больной может быть назначен только варфарин. Правильный ответ 1. Для того чтобы понять, почему именно, нам придется вспомнить, что больная принимает 90 капель корвалола в день. Это сравнительно небольшая доза, многие принимают существенно больше: при учащенном сердцебиении, болях в области сердца по типу кардиалгии и т.д. Попробуем вспомнить, каков состав корвалола. Это этилового эфира α-бромизовалериановой кислоты около 2%, фенобарбитала 1,82%, натра едкого около 3%, масла мяты перечной 0,14%, смеси спирта этилового 96% и воды дистиллированной - до 100%. Из всего этого перечня нас должен заинтересовать фенобарбитал. Дело в том, что этот барбитурат вполовину снижает концентрацию в плазме апиксабана и ривароксабана, на 2/3 - дабигатрана этексилата. Но, может быть, в таком безобидном препарате, как корвалол, фенобарбитала ничтожно мало? Давайте попробуем посчитать. Итак: 30 капель корвалола 3 раза в день - это 90 капель. 1 капля = 0,05 мл. Таким образом, в день это 4,5 мл. В 1000 мл корвалола 18,26 г фенобарбитала. Итого в ежедневная «порция» корвалола в 4,5 мл содержит 0,082 г фенобарбитала. Много это или мало? Для лечения судорожного синдрома при эпилепсии обычно назначают 0.05-0,1 г фенобарбитала 2 раза в день, т.е. 0,10-0,20 г. Следовательно, наша пациентка принимает не многим меньше фенобарбитала, чем больной с эпилепсией.
4. Как часто должны встречаться друг с другом пациент, получающий антикоагулянты, и его врач?
Варианты ответов:
1) каждые 3 месяца;
2) каждые 6 месяцев;
3) каждые 12 месяцев.
Ответ. Кратность визитов к врачу регламентирована Практическими рекомендациями по применению пероральных антикоагулянтов. Больной должен наносить визит доктору не реже 1 раза в 3 месяца, правильный ответ 1. Рутинный анализ крови с оценкой содержания гемоглобина, функции печени и почек необходимо делать ежегодно. Это относится к новым пероральным антикоагулянтам, но варфарин, как известно, более опасный препарат.
! 
