Перейти к содержимому


Фото

Весенняя Школа 2021. Предшкольное обучение и конкурс по холтеровскому мониторированию.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
130 ответов в теме

#121 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 90 Сообщений:

Опубликовано 27 January 2021 - 20:12

Посмотрела монитор бегло, но впечатление сложилось такое же. После публикации заключения боюсь вопрос задать... совсем нереально проведение предсердного ритма с длинным PQ? 

"Поэтому скорее всего они связаны с последующим QRS  и тогда А--В проведение очень большое, до 600 мсек. Возможно такое на мой взгляд при проведении по медленному каналу А-В соединения".

Я тоже так рассуждала, но оказалось это неправильно. 



#122 Daria

Daria

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 53 Сообщений:

Опубликовано 27 January 2021 - 21:32

Ох... Даже как-то стыдно писать. Но я такое напридумывала с этим монитором. Видимо, ретроградное проведение из 2-го монитора крепко засело в моей голове... Я расценила преобладающий ритм ритмом из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и транзиторной ретроградной ВА-блокадой и даже прогрессирующей ВА-блокадой (это я к изменению расстояния RP). Не знаю бывает ли такое... Хотя многие моменты не вписывались в мою картину понимания этого монитора - и изменяющаяся форма этих "ретроградных" Р, и отрицательные Р с нормальным PQ ( их я описала как атриовентрикулярные эхо-комплексы), но самое большое недоумение у меня вызвали отрицательные Р, расположенные практически в QRS спереди или сзади. О нижнепредсердном ритме думала, но смутило большое АВ-проведение, и не просто большое, но еще и изменяющееся. Причем изменяющееся не просто маленькое-большое (как, например, проведение по быстрому и медленному каналу), а маленькое-среднее-большое-очень большое, например, в 7:27:03. Заключение не совсем поняла, крайне скудное и очень мало картинок с описанием того или иного ритма. Размышления коллег понравились. Михаил Маркович, слово за Вами!



#123 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 87 Сообщений:

Опубликовано 28 January 2021 - 20:25

А вот в 07:27:03 на мой взгляд именно А-В диссоциация, там если промерить частоту предсердного ритма, она примерно одинакова, интервалы РР чуть больше 1000 мсек, а интервалы RR гораздо короче, поэтому з.Р на разных интервалах от QRS и даже в нем, за исключением захватов с коротким PQ.

Не думаю коллеги, что Вам есть чему стыдиться или чего бояться. Наоборот, ваше желание разобраться достойно уважения.



#124 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1549 Сообщений:

Опубликовано 29 January 2021 - 16:13

От А.Б.Парижского_1.png От А.Б.Парижского_2.png

 

Ага, зацепило... Монитор, действительно, более чем достойный. И он таки связан со вторым монитором, но не наличием ретроградного проведения, а чем-то иным...

 

Чтобы с монитором было легче работать нужно сделать так, чтобы выделитель не цеплялся за волны Р, принимая их за комплексы QRS. Для этого Андрей Борисович рекомендует в настройках выбрать "Параметры выделителя QRS" (рис. 1) и снять галку с канала С1R (рис. 2).



#125 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1549 Сообщений:

Опубликовано 08 February 2021 - 16:59

Прикрепленный файл  ЗаключениеДубВП.pdf   1.61 Мб   54 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем заключение по пятому конкурсному монитору, сформированное Виктором Михайловичем Тихоненко. Позвольте подчеркнуть, что это заключение не является эталоном или "истиной в последней инстанции". Можно и нужно задавать вопросы, не соглашаться, спорить. Надеемся, что именно в ходе такого обсуждения мы сможем лучше понять, что и как должно быть отражено в заключении по результатам анализа данных этого непростого монитора. Именно эти представления, сформулированные "коллективным разумом" будут учитываться при оценке предоставленных вами заключений. Так что все зависит от вашей активности. 

 

Продолжается обсуждение "деталей и подробностей" четвертого конкурсного монитора. Оно почему-то "заглохло". Жаль. Монитор очень достойный.



#126 Daria

Daria

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 53 Сообщений:

Опубликовано 08 February 2021 - 20:50

"Ага, зацепило... Монитор, действительно, более чем достойный. И он таки связан со вторым монитором, но не наличием ретроградного проведения, а чем-то иным..."

"Продолжается обсуждение "деталей и подробностей" четвертого конкурсного монитора. Оно почему-то "заглохло". Жаль. Монитор очень достойный".

Уважаемый Михаил Маркович, действительно хочется продолжить и понять этот монитор. Чем связан со вторым, не знаю... Много разных Р, преобладание несинусовых ритмов, диссоциация? Но, наверное, все не то... Наши с коллегами размышления и вопросы Вы оставили без внимания.  А хотелось бы опровержений наших теорий, почему мы не правы, как надо было прийти к правильному ответу.

Из заключения: За время наблюдения регистрировалась АВ-диссоциация с преобладающим ритмом из АВсоединения, сменяющаяся эпизодами нижнепредсердного ускоренного ритма. Также регистрировались эпизоды синусового ритма с нормальным АВ-проведением. Как я понимаю,  почти все время диссоциация 2-х ритмов - из АВ-соединения и нижнепредсердного, QRS и Р никак не связаны друг с другом, Р не проводится на желудочки. Про синусовый тоже понятно. Но где эпизоды нижнепредсердного ускоренного ритма?



#127 Daria

Daria

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 53 Сообщений:

Опубликовано 08 February 2021 - 21:09

И еще 2-а вопроса по 4 монитору: про ST и QT. Cмещение ST определить затруднительно, там же отрицательный Р накладывается (по крайней мере на представленной картинке), на мой взгляд не стоило это включать в заключение. А про QT  вопрос: его удлинение может быть связано с отрицательным Р ? 



#128 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1549 Сообщений:

Опубликовано 09 February 2021 - 19:05

Прикрепленный файл  cham_10.tif   92.93 Кб   25 раз скачано Прикрепленный файл  cham_11.tif   133.82 Кб   15 раз скачано Прикрепленный файл  cham_12.tif   133.87 Кб   19 раз скачано Прикрепленный файл  cham_13.tif   132.91 Кб   17 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

В этом мониторе, в основном, имеется диссоциация трех независимых ритмов: узлового (стволового?), нижнепредсердного и синусового. Он необычен тем, что имеются длительные участки изоритмической диссоциации, когда отрицательные волны Р (очень похожие на ретроградно проведенные) регистрируются на фиксированном расстоянии от комплекса QRS. Если бы это было три и даже четыре фиксированных интервала RP' можно было бы думать о полифасцикулярном строении АВ узла и ретроградном проведении по быстрому и медленным каналам. Но есть моменты, которые позволяют убедиться в том, что это независимые ритмы (см. приложение).

Что объединяет этот монитор с монитором №2? Наличие возбуждений предсердий снизу вверх на разном удалении от желудочковых комплексов. Если там это было следствием ретроградного проведения, то здесь - изоритмической диссоциации. Вне зависимости от механизма это не полезно. В первом случае больная только после РЧА поняла, что до РЧА ей таки было плохо. Так бывает часто. Во втором случае - пациент машинист. Будет отрицать все "до последнего". Понятно, что риск развития у него фибрилляции предсердий, наверное, несколько выше, чем в популяции.

Про ST. Монитор ничего об этом не знает. Он просто сравнивает положение точек перед QRS и после него. В зависимости от того, что и куда наслоится можно найти "депрессию" или "элевацию". Но на то и врачебный глаз, чтобы в заключение попали только правильные данные.

Про QT. Где предсердия и где QT. Конечно, если независимые волны Р наслаиваются на волну Т они могут "увеличить" интервал QT. Опять же - врачебный контроль.



#129 Daria

Daria

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 53 Сообщений:

Опубликовано 09 February 2021 - 21:24

Большое спасибо за ответ! А как лечили машиниста?



#130 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1549 Сообщений:

Опубликовано 10 February 2021 - 10:36

Прикрепленный файл  Сло_1.tif   992.26 Кб   33 раз скачано Прикрепленный файл  Сло_2.tif   961.07 Кб   23 раз скачано Прикрепленный файл  Сло_3.tif   1.23 Мб   29 раз скачано

 

Большое спасибо за ответ! А как лечили машиниста?


Ну какое здесь может быть лечение. Во-первых, нет жалоб - нет лечения. Во-вторых, основная проблема - доминирующий узловой или стволовой ритм. С ним ничего не сделаешь. Ну не выполнять же деструкцию АВ узла и ставить стимулятор. Так мы из пациента без жалоб можем сделать инвалида... Так что нужно просто наблюдать.

 

А вот пациента, монитор которого представлен в шестом задании уже и пообследовали, и полечили... В приложении предоставленная медицинская документация. Она может помочь в правильной интерпретации данных мониторирования.



#131 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1549 Сообщений:

Опубликовано 23 February 2021 - 17:14

Прикрепленный файл  zadanie_6.pdf   1.03 Мб   41 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем заключение по шестому конкурсному монитору, сформированное Ольгой Евгеньевной Велеславовой. Позвольте подчеркнуть, что это заключение не является эталоном или "истиной в последней инстанции". Можно и нужно задавать вопросы, не соглашаться, спорить. Надеемся, что именно в ходе такого обсуждения мы сможем лучше понять, что и как должно быть отражено в заключении по результатам анализа данных этого непростого монитора. Именно эти представления, сформулированные "коллективным разумом" будут учитываться при оценке предоставленных вами заключений. Так что все зависит от вашей активности.

Имеет смысл обсудить и медицинские документы, предоставленные пациентом. Готовы ответить на ваши вопросы.

 

24.02.2021 всем зарегистрированным участникам будет выслано 7-ое задание конкурса.






1 пользователей читают эту тему

0 members, 1 guests, 0 anonymous users