2 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги!

Предлагаем вашему вниманию задание, предоставленное Алексеем Викторовичем Трегубовым. Ответы на его вопросы будут приниматься до 20 декабря 2015 года включительно.

 

Больной 51 года, госпитализирован экстренно после обращения к терапевту по месту жительства. Жалобы на выраженную общую слабость, дискомфорт в грудной клетке и одышку при физической нагрузке, превышающей привычный уровень. Самочувствие начало ухудшаться 1-2 месяца назад. Ранее при выходе в рейс неоднократно фиксировались повышения АД, цифр пациент не помнит. Не обследовался. Постоянной терапии не получает.

Из анамнеза: Пациент работает водителем. В молодом возрасте занимался спортом (тяжелая атлетика). Активные тренировки прекратил более 25 лет назад. В настоящее время регулярных физических нагрузок нет, ведет малоподвижный образ жизни. Курит с 20-летнего возраста до 1 пачки сигарет в день. Несколько лет назад обращался за помощью к участковому терапевту для лечения хронического бронхита, но курить не бросил.

Мать больного страдала ГБ и сахарным диабетом.

Данные физикального исследования: Состояние тяжелое. Рост - 188 см, вес - 125 кг (индекс массы тела - 35,4 кг/м²). Окружность талии - 112 см. Набухание шейных вен в положении лежа. Отеки ног до середины бедер.

Пульс - 145 ударов в 1 мин., аритмичный. Дефицит пульса 14 в 1 мин. АД - 118/74 мм рт. ст. Частота дыханий - 20 в мин.

Границы относительной сердечной тупости расширены влево: на 1 см кнаружи от стернальной линии в 5 межреберье справа, на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье слева (там же пальпируется верхушечный толчок). I тон на верхушке сердца ослаблен, 2-й тон не изменен. Шумы не выслушиваются.

Над легкими перкуторный тон с коробочным оттенком, притупление в нижних отделах до углов лопаток с обеих сторон. Дыхание жесткое, в нижних отделах легких - ослабленное, единичные влажные хрипы с обеих сторон.

Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Край печени ниже реберной дуги на 3 см. Пульсация на артериях стоп не ослаблена, симметрична.

Данные лабораторных и инструментальных исследований, вполненных при госпитализации:

Клинический анализ крови: Hb - 138 г/л; эритроциты - 4,8х10¹²/л; Л - 8,3 х 10⁹/л, лейкоцитарная формула в норме, тромбоцитов 182 х 10⁹/л; СОЭ - 8 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, креатинин- 87 мкмоль/л (СКФ 87 мл/мин/1,73 м²), Тропонин до 0,01 Нг/мл, холестерин - 5,85 ммоль/л, глюкоза- 5,3 ммоль/л, общий билирубин - 26,7 мкмоль/л, натрий - 138 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, АЛТ-18,8 Ед/л, АСТ - 19,4 Ед/л, МНО - 1,14, КФК-МВ - 14 ед/л.

Общий анализ мочи: : уд.вес - 1021, белка нет, сахара нет, лейкоциты 2-3 в п/зр.

ЭКГ - см. приложенный файл.

Рентгенография легких: в обеих плевральных полостях определяется жидкость, располагающаяся на уровне задних отделов 7 ребер. В видимых отделах легочной ткани инфильтративно-очаговых изменений не выявлено. Корни легких не расширены. Сердце увеличено в левом поперечном и продольном размерах.

Эхокардиография: ЛП-50 мм, КДР-58 мм, КСР-50 мм, ПП-46 мм, ПЖ-29 мм, рЛА- 28 мм.рт.ст. ФВ - 38,7%. МЖП - 14 мм, ЗС ЛЖ - 13 мм. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Диффузная гипокинезия стенок ЛЖ. Локальных нарушений сократимости не выявлено. ТР-1 ст. АР 0-1 ст. МР-1 ст. Расхождение листков перикарда в диастолу по задней поверхности 1,5см, по боковой до 1,0 см.

Диагноз основной: Гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО - 4.

Осложнения: Впервые выявленная фибрилляция предсердий, тахисистолия. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, III функционального класса. Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард.

Сопутствующий: Ожирение II ст. Хронический бронхит курильщика.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос №1.

Можно ли по представленной ЭКГ сделать заключение о наличии у пациента гипертрофии левого желудочка?

Варианты ответов:

1)    Да, имеются амплитудные признаки ГЛЖ;

2)    Да, имеются косвенные признаки ГЛЖ;

3)    Нет, ЭКГ-признаков ГЛЖ нет.

Следует отметить, что большое количество разработанных признаков ГЛЖ делают весьма вероятной ее гипердиагностику. К со%u

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос №1.

Можно ли по представленной ЭКГ сделать заключение о наличии у пациента гипертрофии левого желудочка?

Варианты ответов:

1)    Да, имеются амплитудные признаки ГЛЖ;

2)    Да, имеются косвенные признаки ГЛЖ;

3)    Нет, ЭКГ-признаков ГЛЖ нет.

Следует отметить, что большое количество разработанных признаков ГЛЖ делают весьма вероятной ее гипердиагностику. К сожалению, редкий пациент в возрасте старше 40 лет покидает некоторые отделения функциональной диагностики без данного диагноза. При анализе данной ЭКГ наличие ГЛЖ не должно вызывать сомнений, так как увеличен вольтаж комплексов QRS, высокий зубец R в I отведении сочетается с глубоким Т в III (в сумме более 25 мм), имеется положительный Корнелльский вольтажный критерий (R_aVL + S_v3 > 28 мм). Также выражены характерные изменения процессов реполяризации: высокий  зубец R в отведении aVL (более 11 мм) переходит в типичное при ГЛЖ смещение сегмента ST вниз, переходящее в асимметричный отрицательный зубец Т.

Правильный ответ - №2.

Вопрос №2.

Следует ли что-то изменить в диагностической формуле?

Варианты ответов:

1. Да, необходимо указать форму ФП;
2. Да, следует указать не III, а II стадию ГБ;
3. Да, следует указать индекс EHRA;
4. Нет.

Согласно действующим рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2013 год) диагноз «впервые выявленная фибрилляция предсердий» может использоваться, если мы имеем дело с  впервые диагностированным эпизодом ФП, независимо от длительности и тяжести симптомов. Только в ходе наблюдения и обследования мы сможем уточнить, будет ли ФП пароксизмальной, персистирующей или постоянной. В том случае, если пациент с постоянной ФП планирует вместе с Вами восстановление синусового ритма, следует изменить диагноз на «длительно персистирующую» ФП.

Существует мнение о том, что в отсутствии ИБС, ЦВБ или ХБП не следует указывать в диагностической формуле III стадию гипертонической болезни. Если обращаться к рекомендациям Министерства здравоохранения РФ 2013 года, то ассоциированным состоянием следует считать ССЗ. Уточнить ситуацию можно по рекомендациям РМОАГ/ВНОК 2010 года (IV пересмотр). Согласно данному документу диагноз ГБ III стадии устанавливается при выявлении ассоциированных клинических состояний, среди которых фигурируют заболевания сердца, в том числе клинически значимая хроническая сердечная недостаточность. 

В настоящее время, согласно рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2013 год) считается целесообразным использовать индекс EHRA для оценки тяжести ФП (I – «симптомов нет»; II  - «легкие симптомы», нормальная повседневная активность не нарушена, III – «выраженные симптомы» нормальная повседневная активность затруднена, IV – «инвалидизирующие симптомы»; нормальная повседневная активность невозможна). Этот новый инструмент может быть полезен для уточнения  клинической значимости ФП, оценки в динамике и обеспечения преемственности.

Правильный ответ - №3.

Вопрос №3.

Целесообразно ли проведение фармакологической  или электрической кардиоверсии в ходе данной госпитализации?

Варианты ответов:

1. Да, восстановление синусового ритма обеспечит улучшение самочувствия пациента и ускорит достижение компенсации ХСН;

2. Возможность проведения кардиоверсии можно будет оценить только после дополнительного обследования.

3. Нет, попытки восстановления синусового ритма скорее всего будут безуспешны у данного больного;

В данном случае у пациента имеет место первый пароксизм ФП. Именно с тахисистолией связано развитие симптоматики ХСН. В подобной ситуации имеет смысл предпринять попытку кардиоверсии. Однако, с учетом того, что обсуждаемый пациент не ощущает собственно аритмию, а симптоматика ХСН нарастает более 1 месяца, можно с уверенностью полагать, что давность ФП превышает 2 суток, а значит, проведение кардиоверсии без предшествующей антикоагулянтной подготовки  крайне опасно в связи с высоким риском тромбоэмболий. Нередко в таком случае проводится трехнедельный курс антикоагулянтной терапии, исключающий возможность восстановления синусового ритма в эти сроки. Значительно сократить период ожидания вмешательства позволяет проведение чреспищеводной эхокардиографии. Если в ходе данного исследовании в левом предсердии или его ушке не будет выявлен тромб или спонтанное эхоконтрастирование высокой (III-IV) степени, станет возможным проведение кардиоверсии в ходе данной госпитализации.

Правильный ответ - №2.

Вопрос №4.

Какую схему лечения вы предпочтете у данного пациента в 1 сутки пребывания в стационаре?

1. ИАПФ + БАБ + АМКР + петлевой диуретик перорально;

2. ИАПФ + БАБ+ АМКР + петлевой диуретик перорально +антикоагулянт;

3. БАБ + АМКР + петлевой диуретик перорально + антикоагулянт + дигоксин;

4. БАБ + АМКР + петлевой диуретик перорально+антикоагулянт;

5. ИАПФ + БАБ + АМКР + петлевой диуретик внутривенно;

6. БАБ + АМКР + петлевой диуретик внутривенно + антикоагулянт;

7. БАБ + АМКР + петлевой диуретик внутривенно + антикоагулянт +дигоксин.

У всех больных с клинически значимой ХСН должны применяться препараты из следующих групп: ИАПФ (при непереносимости ИАПФ – БРА); БАБ; АМКР (IA, Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по  диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), 2013 г). В ситуации нашего пациента на первый план выходят необходимость коррекции тахисистолии, устранения дефицита пульса (с использованием БАБ). Учитывая выраженность отечного синдрома, целесообразно начинать диуретическую терапию с введения петлевых диуретиков внутривенно в сочетании с АМКР. Следует отметить, что у данного пациента в отсутствии терапии АД на уровне 118/74 мм рт. ст., что делает крайне высоким риск развития гипотензии при назначении полнодозовой стартовой терапии. В такой ситуации представляется возможным несколько отсрочить начало терапии ИАПФ. Начинать терапию ИАПФ необходимо со сверхмалых доз препарата, составляющих 1/8 – 1/4 от средних терапевтических. Целесообразность проведения антикоагулянтной терапии у пациента с ФП и ХСН не вызывает сомнений. Использования дигоксина, согласно рекомендациям ОССН, РКО и РНМОТ по  диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), должно быть рассмотрено при недостаточной эффективности основных средств лечения ХСН. 

Правильный ответ - №6.

Вопрос №5.

Какой антикоагулянт Вы назначите пациенту в первые сутки пребывания в стационаре?

1. варфарин;

2. НФГ;

3. НМГ;

4. один из новых пероральных антикоагулянтов;

5. варфарин + НФГ или НМГ;

6. новый пероральный антикоагулянт + НФГ или НМГ.

У пациента с ФП и суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc не менее 2 (наличие АГ, ХСН), следовало бы начать лечение пероральными антикоагулянтами (при использовании варфарина - до достижения целевого уровня МНО 2,0-3,0 – в сочетании с НФГ или НМГ). В то же время в первые сутки лечения данный больной оказывается в особой ситуации: он значительно ограничен в возможностях передвижения и в то же время получает диуретическую терапию с целью дегидратации. В данной клинической ситуации исследовался и показал свою высокую эффективность в профилактике венозных тромбозов и эмболий эноксапарин натрия. Согласно рекомендациям ОССН, РКО и РНМОТ по  диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), назначение НМГ должно быть рассмотрено у больных с ХСН II-IV ФК, с ФВ ЛЖ менее 40 % при наличии декомпенсации, требующей соблюдения постельного режима (не менее 3 дней) для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций. В дальнейшем, по мере расширения режима и уменьшения интенсивности диуретической терапии целесообразно будет начать прием пероральных антикоагулянтов в соответствии с общими принципами.

Правильный отве