Хочу представить фрагменты Холтеровской записи пожилой пациентки 71 года. Перенесла ОНМК несколько лет назад, но на момент обследования выраженной очаговой симптоматики нет. Отмечает "проблемы с сердцем" в течение 2 лет - артериальная гипертония, сильное сердцебиение при нагрузке, сильную одышку при нагрузке, сжимающие загрудинные боли при нагрузке. Отмечает плохую переносимость нагрузок - по лестнице без отдыха пара-тройка этажей, а до болезни, со слов, бегала на лыжах даже в таком пожилом возрасте. На ЭКГ - признаки ГЛЖ, увеличения левого предсердия (подтверждается на ЭХОКС), блокада передневерхней ветви левой ножки. Принимает Периндоприл и всякие там корвалол и т.д.
На Холтере - хронотропной недостаточности как таковой нет - макс синусовая ЧСС 150 уд/мин. Частая предс. экстрасистолия, особенно днем и вечером, частенько - групповая НЖЭС, более 20 коротеньких пробежек НЖТахикардий (рис 01 - НЖТахи после эпизода АВ-диссоциации). Всегда (на любой ЧСС) имеется выраженная синусовая аритмия (рис 02), изредка напоминающая СА-блокаду без периодики (03 - с узловым выскальзыванием на запоздалом зубце Р) или с периодикой (04). Великое множество эпизодов АВ-ритмов, АВ-диссоциации на разных ЧСС (что, вероятно, говорит о приличном или даже повышенном автоматизме АВ-узла), иногда - с сохранением зубцов Р синусовой полярности, иногда - с инвертированными Р на ST (05). Иногда - АВ-ритмы без волн Р, подозрительные в отношение остановки синусового узла (06 - на ST у последнего узлового комплекса, мне кажется, не экстрасистола, а синусовое выскальзывание после АВ-ритма без проведения на предсердия). Да и АВ-узел не пышет здоровьем, несколько часов замедленного АВ-проведения с PQ 210-250.
Что в таком случае предпринять? Пациентка-то жалуется на учащенное сердцебиение, но назначить антиаритмики, бета-блокаторы боязно, ибо не поперли бы паузы.