22 ответов в теме

[dr_vir]

пациентка 1941 г.р. с приступами сердцебиения с детства. Не обследовалась и не лечилась. Ранее приступы кратковременные, последнее время по несколько часов. Последний раз вызвана СМП, снята серия ЭКГ (№1,2,3). ЭКГ №4 после купирования пароксизма. 

У меня закрадываются подозрения о наличии ПРАВТ на фоне интермиттирующего WPW, но уверенности нет. Прошу помочь с трактовкой представленных ЭКГ. 

Прикрепленные файлы:

•  аритмия 1.pdf   542.53 Кб   575 раз скачано
•  аритмия2.pdf   562.87 Кб   543 раз скачано
•  аритмия3.pdf   951.59 Кб   529 раз скачано
•  аритмия4.pdf   432.13 Кб   500 раз скачано

[Александр Геннадьевич]

Как будто бы это АВ ортодромная реципрокная тахикардия. Ретроградные Р вижу только в avR. Смущает меня чуть более частый ритм при блокаде ЛНПГ. Хотя, как понимаю, при введении антиаритмиков блокада исчезла за счет угнетения проведения в петле re-entry, что привело к снижению числа оборотов импульса в петле в единицу времени, урежению ритма и исчезновению блокады. Ждем мнение других коллег.

[Шубин С.В.]

А на первой картинке не ЖТ? Такое впечатление, что там отр. конкордантность в грудных.

[Александр Геннадьевич]

Еще вот что подумал. Понятно сложно представить, что у пациентки за несколько минут ЖТ превратилась вдруг в НЖТ. Здесь мы видим НЖТ с широкими QRS. Почему уширенные комплексы такой причудливо формы? Думаю, что ЛНПГ блокировалась не за счет аберрации короткого цикла (антероградная блокада), когда блокада по виду напоминающая полную фактически все равно  остается неполной. А блокада возникла за счет ретроградного вхождения импульса в ЛНПГ, что обеспечивает ее абсолютное выключение из антеградного проведения и появление наджелудочковых комплексов такой причудливой формы + возможно имеет место значимая ГМЛЖ (переходная зона в V2, отклонение оси влево во фронтальной плоскости), что также "меняет" аберрантные комплексы. Мое мнение прежнее: АВ ортодромная реципрокная тахикардия.

[Шубин С.В.]

А все же, куда смотрят QRS в V5, V6 на первой картинке - вверх или вниз? Я при таких ритмах всегда (почти) испытываю затруднения с тем, чтобы понять, где QRS, а где T. Если поглядеть на отв. V4, представить, что на нем классический БЛН-образный комплекс типа rS, то тогда получается (если учесть синхронность последниз 3-х отведений), что рисующийся синхронно в то же время комплекс в левых грудных окажется направлен вниз. Правильно это мне видится?

[Александр Геннадьевич]

Я согласен с тем, что если бы ни ЭКГ 2 и 3, то сам поставил бы диагноз ЖТ. В грудных отведениях QRS конкордантны. Но разве есть на ЭКГ 1 хоть один признак обладающий 100% чувствительностью в отношении ЖТ. За несколько минут, вероятно на фоне лечения, тахикардия с широкими комплексами QRS (будто ЖТ) превратилась в НЖТ. Как это может быть?!  Тахикардия Махейма сочетается с другой узкокомплексной тахикардией?!

Мой опыт показывает, что когда мы видим тахикардию с широкими QRS полагаться только на векторный анализ 12-канальной ЭКГ опрометчиво. Здесь здравый смысл и клиническая логика подсказывает, что имеем дело с НЖТ.

[Шубин С.В.]

Ну, согласен, что переход жт в НЖТ был бы несколько экзотичным . Да и частота примерно одинаковая (великовата, может быть, даже, для ЖТ), что с большой вероятностью говорит об идентичности источника ритма. Просто ума не приложу, че за аберрация с направленными вниз V5 и V6? Для БЛН как-то странно (разве что дилятация нехилая левого желудочка), для антидромной тахикардии это как-то тоже необычно.

[Александр Геннадьевич]

Вот про "нехилую" дилатацию ЛЖ я тоже намекал.

[Шубин С.В.]

Пожалуй, это уже больше вопрос к автору темы. Мы-то о пациентке знаем минимум, из представленных сведений никакого понятия о состоянии ее здоровья не поиметь.

[doca01]

Думаю что это пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия(ПРАВУТ). При увеличении изображения на экране достаточно четко можно видеть реципрокный зубец Р и измерить расстояние R-P( оно составляет около 60 мсек), что говорит в пользу ПРАВУТ. Об ортодромной тахикардии можно говорить лишь в том случае, если мы уверены , что у больного есть WPW. А четких данных за WPW я не вижу. Осталось лишь решить сложный вопрос с 1-й картинкой. Думаю, что это все-таки аберрация по ЛНПГ, из своего опыта могу сказать, что так иногда выглядят левые грудные отведения при БЛНПГ. А частота тахикардии одинакова как при узком комплексе так и при широком( что также характерно для ПРАВУТ, где ножки п.Гиса не вовлекаются в кольцо риентри). В итоге: мне ближе всего позиция автора темы лишь с некоторой коррекцией в пользу не преходящего WPW, а преходящей БЛНПГ.

[Шубин С.В.]

Думаю что это пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия(ПРАВУТ). При увеличении изображения на экране достаточно четко можно видеть реципрокный зубец Р и измерить расстояние R-P( оно составляет около 60 мсек), что говорит в пользу ПРАВУТ. Об ортодромной тахикардии можно говорить лишь в том случае, если мы уверены , что у больного есть WPW. А четких данных за WPW я не вижу. Осталось лишь решить сложный вопрос с 1-й картинкой. Думаю, что это все-таки аберрация по ЛНПГ, из своего опыта могу сказать, что так иногда выглядят левые грудные отведения при БЛНПГ. А частота тахикардии одинакова как при узком комплексе так и при широком( что также характерно для ПРАВУТ, где ножки п.Гиса не вовлекаются в кольцо риентри). В итоге: мне ближе всего позиция автора темы лишь с некоторой коррекцией в пользу не преходящего WPW, а преходящей БЛНПГ.

 

Ну, да, какие-то закорючки там видны. Я бы, конечно, не назвал это "достаточно четко". Я даже не в каждом комплексе вижу, и о полярности Р затрудняюсь немного судить. Правда, аритмологические больные у меня сравнительно редко. Глаз "не набит".    . Кстати, а как правильно измерять RP? По идее, от начала QRS до начала P. Тогда выходит, что начало Р мы вообще не видим (QRS обычно хотя бы 70-80 мс). Но если 60 мс и правда инвертированный "где положено" Р - тогда, конечно, с большой вероятностью slow-fast.

[Александр Геннадьевич]

О четких данных за WPW здесь и не шла речь. Скрытый WPW - только если так.

[doca01]

Ну, да, какие-то закорючки там видны. Я бы, конечно, не назвал это "достаточно четко". Я даже не в каждом комплексе вижу, и о полярности Р затрудняюсь немного судить. Правда, аритмологические больные у меня сравнительно редко. Глаз "не набит".    . Кстати, а как правильно измерять RP? По идее, от начала QRS до начала P. Тогда выходит, что начало Р мы вообще не видим (QRS обычно хотя бы 70-80 мс). Но если 60 мс и правда инвертированный "где положено" Р - тогда, конечно, с большой вероятностью slow-fast.

Спасибо за комментарий моих предположений. Пришлось вновь измерить расстояние RP и оказалось, что я ошибся, расстояние то больше, аж  80 мсек( или больше?). Вы правы, измеряется от начала R до начала P. И, конечно, часто его измерить невозможно, т.к. ретроградный Р сидит в комплексе QRS. С учетом вновь выявленных фактов я уже не с такой категоричностью буду отстаивать ПРАВУТ, а даже и соглашусь с Александром Геннадьевичем, что это может быть и ПРОАВТ( т.е. ортодромная тахикардия). И еще, если , как говорите"глаз не набит" у Вас на аритмологических больных, ( что , как мне кажется дело, наживное), то теоретически Вы прекрасно разбираетесь и slow-fast здесь как раз к месту. А что дилятация ЛЖ как-то изменяет вид комплексов БЛНПГ в левых грудных отведениях? Не знаю об этом ничего. Прошу поделиться информацией.

[Александр Геннадьевич]

Ссылочной информации не имею. Больше исхожу из эмпирического или даже из интуитивного опыта.

[Шубин С.В.]

А что дилятация ЛЖ как-то изменяет вид комплексов БЛНПГ в левых грудных отведениях? Не знаю об этом ничего. Прошу поделиться информацией.

 

Дилятация ЛЖ необязательно меняет морфологию QRS при БЛН, но такое может быть. Живьем видел считанные разы и без 100% уверенности, что морфология другая в силу именно дилятации, а не каких-то рубцовых изменений и т.д., но где-то читал (кажется, у Surawicz в электрокардиографии Chow, в электронном варианте) про вот какую особенность. Обычно мы видим при полной БЛН в грудных V1-V4 комплекс типа rS, а в V5, V6 - типа R, похожий обычно на I, aVL и считающийся классическим паттерном БЛН. А иногда комплекс остается преимущественно "вниз" и в V5, а то и в V6 тоже. Так вот, говорилось о том, что такое может быть при дилятации ЛЖ, предположительно, по чисто геометрическим причинам (сердце "расползается влево"), и тогда "классический"  паттерн БЛН R-типа у этих больных появляется только еще левее - в V7. Правда, насколько часто такое встречается и считается ли это общепринятой точкой зрения - не знаю (т.к. работаю в поликлинике функционалистом и редко вижу полные данные обследования пациентов), но книжка (если все же это Surawitz, Knilans) по западным интернет-магазинам года 3 назад имела зашкаливающие рейтинги. Кстати, если мне память не изменяет, этот самый Surawicz значился первым автором одной из частей "рекомендаций по стандартизации", как раз посвященной внутрижелудочковым блокадам.

[Михаил Палкин]

Уважаемые  коллеги . достовернее  думать о  ПРАВУТ, так  как  при  ПРАВАТ   переходы  из ортодромной  в  антидромную   чаще  происходят   с  меняющими  по  форме  переходными  ЖК. Думать  о  ЖТ  с   ВА  проведением  и ВА блок 1 ст  ( при переходе   в тахикардию  с  узкими  ЖК )  нет данных Ну  а говорить о  морфологических ( дилятационных )  изменениях  ЖК при  наличии ЭКГ 1 и 4   тем  более  нет  данных.

[benmoody]

Подскажите, ЭКГ№2 открывается?  У меня скачался пустой лист без ЭКГ, а ее, вроде, обсуждаете. Прикрепите еще раз, пожалуйста, и я попробую мнение высказать. ЭКГ №1, 3 и 4 посмотрела.

[Daria]

benmoody, ЭКГ №2 такая же, как и верхняя ЭКГ на третьей картинке.

Кстати, кто-нибудь видел нижнюю ЭКГ на 3 картинке? Что-то про нее никаких мнений. Короткие R-R чередуются с более длинными - как "бигеминия". Кроме того, на ЭКГ после купирования приступа в AVL и V6 нет зубца S. А при тахикардии он появляется - это, вероятно, ретроградный Р. Расстояние RР не измеряла, если оно действительно 80 мсек, как раз для ПРАВУТ подходит. При ПРОАВТ больше 80 и даже 100 мсек обычно. Что касается широкой тахикардии, то тоже кажется что блокада ножки. К тому же ритм при этом чаще, при ПРОАВТ блокада урежает ритм. Мое мнение ПРАВУТ, полифасцикулярный АВ-узел.    

[benmoody]

Спасибо! Посмотрела в браузере, распечатать не смогла. У меня тоже экзотический вариант - может у нее ПРАВТ много лет и на первых снимках, а на фоне ремоделирования предсердий др.аритмии появились. Даже в рамках одного пароксизма. Например, тахисистолич.фибрилляция на нижнем третьем фото. Еще думаю ...  

[Daria]

Да... Еще раз посмотрела 3 нижнюю ЭКГ. Короткие R-R все одинаковые, а вот длинные разные. Может действительно ФП?

Получается, что нечто широкое перешло в ФП, а потом ПРАВУТ? Множественные аритмии?