15 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 less_9_1.tif   4.9 Мб   1493 раз скачано  less_9_2.tif   4.36 Мб   1418 раз скачано

Здравствуйте уважаемые коллеги.

Позвольте предложить вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения.

Оно также вполне необычное. Два фрагмента ЭКГ, которые произвели на меня неизгладимое впечатление. Я часто повторяю, что мы лечим не ЭКГ, а пациента. И тем не менее, только на основании этой ЭКГ. Постарайтесь разобраться с тем, что на этих фрагментах, и с тем, что можно сделать для обладателя такой ЭКГ.

[benmoody]

Вероятнее всего это ПРАВУТ с участием нескольких каналов, с преходящей блокадой ножек пучка Гиса. Целесообразно введение АТФ.

[Валентин]

Субтотальная АВ-блокада. Частота сокращения предсердий = 88 в 1 мин. Наджелудочковый ритм с ч.с.с. = 56 в 1 мин. Парные наджелудочковые экстрасистолы. Неустойчивый пароксизм наджелудочковой тахикардии ( из 4 комплексов). Может как - то так? Но пока еще не все понятно, нужно полистать литературу.

[vasilin]

там еще и ЭКС DDD с гипосенсингом по желудочковому электроду, для начала надо с ним разобраться

[Rada64]

Думаю, что на ЭКГ проксимальная полная АV - блокада с частотой сокращения предсердий 88 в мин.  Комплексы QRS на первой ЭКГ, возможно, из АV узла по типу замещающих медленных ритмов (интервалы  между однотипными комплексами  RR -1.04, 1.2) с признаками перехода блокады в дистальный тип появление желудочковых комплексов . На второй ЭКГ  также признаки полной блокады с той же частотой  предсердных сокращений. Комплексы QRS  носят политопный характер. Наличие волны на нисходящем колене QRS - может быть зубец Осборна?  Тогда не исключается  гипотермия у пациента. Но для переохлаждения характерны желудочковые аритмии, а в данном случае - АV блокада. Анамнез неизвестен, Если имело место переохлаждение, то оказать помощь как при гипотермии, а также можно подумать о нарушении кальция.  

[Galina86]

Синусовый ритм предсердий  88 в мин. Похоже, что Р-синхронизированная стимуляция желудочков (4 комплекса на 2-ом фрагменте с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса и PQ~0,20"), единичный комплекс с гипосенсингом по желудочковому электроду (Р после 13-го QRS на 2-ом фрагменте, настройки ЭКС?). На этом фоне тахикардия эктопическая из атриовентрикулярного соединения с ЧСЖ 171-182 в мин., на фоне атриовентрикулярной блокады, в т.ч. и ретроградной, признаки атриовентрикулярной диссоциации.  Аритмия желудочков с интервалами 2 RR  за счет неполной блокады дистальных отделов AV узла (2 степени 2 типа). Но сомнений много...

[Валентин]

Спайк ЭКС заметил, только когда распечатал файл на бумагу. Получается полная АВ - блокада. Ритм ЭКС в режиме DDD, P - синхронизированный. Нарушение работы ЭКС. Замещающий АВ - узловой ритм. Экстрасистолы из АВ соединения по типу бигеминии Или тахикардия из АВ соединения с блокадой выхода 2 к 1. Пациент после операции на сердце?

[Arina]

Больше склоняюсь к DDD с нарушением сенсинга....аберрантной экстрасистолией, пароксизмальной предсердной тахикардией ..на фоне полной AV блокады..но уверенности нет....перепрограммирование ЭКС..

[vasilin]

субтотальная АВблокада, АВ диссоциация с "захватами", ритм АВ соединения, частая экстрасистолия, возможно узловая или из ствола, с ретроградным Р и с желудочковыми эхо-комплексами, на этом фоне работа ЭКС VAT, насчет гипосенсинга уже сомневаюсь, нарушений в работе ЭКС на представленном фрагменте нет, частые псевдосливные комплексы, пока так

[М.М.Медведев]

Ну что же. В плане диагностики Вы вполне продвинулись. Если сложить все приланные ответы и отсеять ошибочные сентенции, то вполне можно сотворить правильный диагноз. А лечить то как будем? Пока мы лечим просто ЭКГ, это еще не так страшно. А вот когда начнем лечить больного (точнее больную)...

[e.miksh]

На представленном фрагменте ЭКГ 1 - АВ блокада высокой степени (возможно и полная?), с частотой синусового ритма 88 уд/мин, стимуляция DDD c ЧСС около 50 уд/мин

По моему, прослеживается 3 вида комплексов: псевдосливные (1й, 4й, 6й и т.д. спайк за QRS), АВ -узловая экстрасистолия или AВ -узловой ритм (2й, 5й,7й и. т.д. комплексы), и желудочковая экстрасистолия (3й, 8й,13й  и др.комплексы такой же морфологии).

 

На ЭКГ 2 - АВ блокада высокой степени (возможно и полная?), с частотой синусового ритма до 100 уд/мин, стимуляция DDD c ЧСС около 50 уд/мин. + АВ-узловая тахикардия, возможно пейсмекерная.

Регистрируются те же комплексы, что и на ЭКГ1 + обычные стимулированные комплексы (3й, 6й, 11й и др.комплексы такой же морфологии).

Возникает вопрос: Чем являются АВ -узловые комплексы - пейсмекерными экстрасистолами или конкурирующим со стимулятором ритмом?

Я предлагаю для начала с диагностической целью на  отключить стимулятор, снять ЭКГ и посмотреть какие комплексы останутся.

Если АВ узловые комплексы - пейсмекерные экстрасистолы, то они уйдут с отключением стимулятора, если конкурирующий ритм - то останутся.

После -  в любом случае перепрограммирование ЭКС

[М.М.Медведев]

 less_9_3.tif   1.13 Мб   864 раз скачано  less_9_4.tif   1.08 Мб   784 раз скачано

Настало время ответов на вопросы. Но не всегда на вопросы есть эти самые ответы. В приаттеченных файлах выписка из истории болезни. И от этой информации становится не легче, а ровно наоборот... Беременная женщина с хронической полифокусной ЖТ, преходящей полной АВ блокадой и постоянной ЭКС. Что можно сделать в подобной ситуации. Вопрос почти риторический. Не уверен, что я готов на него ответить. И все же, что можно предпринять в подобной ситуации?

[М.М.Медведев]

В течение недели не поступило ответов по поводу лечебной тактики, хотя выписку из истории болезни скачали более 100 человек. Действительно, сказать что либо крайне сложно. Антиаритмические препараты противопоказаны в связи с беременностью. РЧА вряд ли будет эффективной с учетом трех выполненных процедур и полиморфности тахикардии. Применение ИКД у больной с хронической тахикардией ничего не даст. Использование СРТ для замедления формирования аритмогенной кардиомиопатии также вряд ли будет эффективным, так как тахикардитические комплексы QRS сравнительно "узкие", не выглядят как ПБЛНПГ, поэтому СРТ даже в триггерном режиме вряд ли существенно улучшит ситуацию. Необходимо добиваться снижения ЧСС. Поэтому после родов (а скорее - кесарева сечения, до которого больную еще надо "дотянуть"), это терапия амиодароном и бета-блокаторами. Впрочем, есть еще одна возможность. Это парная стимуляция, когда через некий временной интервал после желудочкового стимула или детектированного спонтанного комплекса (в том числе и тахикардитического) наносится тестирующий импульс с задержкой меньшей, чем эффективный рефрактерный (ЭРП) период желудочков. Этот импульс не вызывает сокращения, но приводит к удлиннению ЭРП, что может привести к блокаде выхода из эктопического очага. Подобную стимуляцию используют у больных с ОИМ и АВ блокадой именно для уменьшения риска возникновения желудочковых аритмий. Мне один раз привелось использовать парную чреспищеводную стимуляцию желудочков у больной с АВ блокадой и приступами МЭС. При попытках провести эндокардиальный электрод в правый желудочек у нее индуцировалась ЖТ с высокой частотой. Завести электрод удалось только под "прикрыитем" парной ЭКС желудочков из пищевода.

Как Вы понимаете, для проведения подобной стимуляции обсуждаемой пациентки необходимо устройство, способное работать в таком режиме. Я слышал, что подобные ЭКС разрабатывались. Выпускаются ли они серийно и зарегистрированы у нас в стране - не знаю. Впрочем, не исключено, что подобный режим стимуляции может быть достигнут за счет "нестандартного" программирования ЭКС или СРТ.

[Arina]

Большое спасибо! Очень интересно и познавательно!... Всех дорогих коллег и учителей от всей души поздравляю с наступающим Новым годом! Крепкого здоровья, радости, тепла в душе, новых успехов на этом нелегком поприще...мирного неба над головой!

[dr_vir]

спасибо за интересный случай. К сожалению довольно грустный... в качестве лечебной тактики конечно очень все сложно... по моему скромному мнению тактика "не навреди". раз ничего из истинных антиаритмиков нельзя, я бы попробовал дать омакор 1-2 г/сут, а в случае пролонгирования беременности до пристойного срока (хотя бы 28-30 нед.) дать бета-блокаторы... я бы поступил так, ну и в церковь наверное сходить  

[М.М.Медведев]

Увы. Возможности медицины все еще весьма ограниченны. Об этом не стоит забывать. Омакор оно конечно не навредит... Но тогда можно вспомнить и про триметазидин или неотон.