Размещаем правильные ответы.
Вопрос 1. Укажите правильный диагноз.
Варианты ответов:
- Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST;
- ИМ (трансмуральный, нижний);
- ИМ (нетрансмуральный, нижний);
- ИМ (субэндокардиальный, передне-боковой).
Ответ. Характер болевого синдрома, изменения ЭКГ в виде элевации сегмента ST в отведениях II, III, aVF и дискордантных изменений сегмента ST в отведениях V1 и V2 в сочетании с положительным результатом тропонинового теста позволяют диагностировать нижний ИМ. Наличие патологического зубца Q в III отведении дает основание расценивать ИМ как трансмуральный. Отсутствие факторов, способствующих повышению потребности миокарда в кислороде (физическая нагрузка, тахикардия, гипертонический криз), а также анемии позволяет диагностировать ИМ 1-го типа. Поскольку данные выполненных исследований достаточны для постановки нозологического диагноза, нет необходимости применять термин «острый коронарный синдром».
Вопрос 2. При равной возможности медикаментозной и механической реваскуляризации миокарда, какой метод восстановления коронарного кровотока в данном случае предпочтителен?
Варианты ответов:
- тромболитическая терапия (ТЛТ);
- чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).
Ответ. Пациентка доставлена в стационар через 4,5 часа после появления клинических симптомов ИМ с подъемом сегмента ST и, безусловно, нуждается в реперфузионном вмешательстве. В связи с большей вероятностью восстановления коронарного кровотока и меньшим риском геморрагических осложнений ЧКВ является предпочтительным методом лечения данной больной. Первичное ЧКВ при ИМ с подъемом сегмента SТ имеет ряд преимуществ перед ТЛТ. Обеспечивая более полное и более частое восстановление коронарного кровотока при меньшем риске кровотечений, ЧКВ может применяться в случаях, когда имеются противопоказания к проведению ТЛТ. В наибольшей степени преимущества первичного ЧКВ проявляются в случаях осложненного течения ИМ (отек легких, кардиогенный шок, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца), а также при поздней госпитализации больных – более чем через 3 часа от начала заболевания. ЧКВ является методом выбора в диагностически сомнительных случаях. Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению острого ИМ с подъемом сегмента ST (2013 г.), если больной, которому показано ЧКВ, доставлен в стационар, где это вмешательство не проводится, его следует срочно перевести в учреждение, обладающее такой возможностью, при условии, что транспортировка не приведет к неприемлемой потере времени.
Стационар, в который была доставлена пациентка, не располагал возможностью выполнения коронароангиографии и ЧКВ. Транспортировка больной в ближайший медицинский центр, имеющий в своем составе рентгенэндоваскулярную лабораторию, заняла бы несколько часов. В связи с этим дальнейшее лечение больной осуществлялось в районной больнице.
Вопрос 3. С учетом соотношения эффективности и безопасности, оправдано ли в данном случае проведение ТЛТ?
Варианты ответов:
- да;
- нет.
Ответ. Оценивая возможность проведения ТЛТ у пациента с ИМ, необходимо определить показания и выяснить противопоказания к применению этого метода лечения. При отсутствии противопоказаний ТЛТ проводится больным, у которых ангинозная боль длительностью более 30 мин сохраняется несмотря на прием нитроглицерина; имеется стойкий подъем сегмента ST более чем на 1 мВ как минимум в 2-х смежных грудных отведениях ЭКГ или появление блокады левой ножки пучка Гиса, или электрокардиографические признаки истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 с направленным вверх зубцом T); время от начала болевого приступа не превышает 12 часов. Абсолютные противопоказания к ТЛТ: ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт в предшествующие 6 мес; повреждения, новообразования центральной нервной системы или артериовенозные мальформации; недавняя серьезная травма / хирургическое вмешательство / травма головы (в течение предыдущих 3-х недель); желудочно-кишечное кровотечение (в течение последнего месяца); геморрагический диатез; расслоение аорты; пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени или спинно-мозговая пункция в течение предыдущих 24 часов.
В данном случае показания к ТЛТ имеются, а противопоказаний нет. Язвенная болезнь вне обострения не относится к числу противопоказаний, в том числе и относительных, тем более что в данном случае язва 12-перстной кишки имела стрессорный характер.
Пациентке выполнен тромболизис альтеплазой.
ЭКГ больной после проведения ТЛТ представлена на рис. 2.
Изменения конечной части желудочкового комплекса по сравнению с ЭКГ, зарегистрированной при поступлении пациентки в стационар, позволяет считать тромболизис эффективным.
Вопрос 4. Какой антикоагулянт предпочтителен в данном случае?
Варианты ответов:
- нефракционированный гепарин;
- эноксапарин;
- фондапаринукс;
- антикоагулянты не показаны.
Ответ. Обеспечивая растворение тромба, окклюзирующего инфаркт-ответственную коронарную артерию, ТЛТ не устраняет ее резидуального стеноза. Вероятность рецидива ИМ вследствие тромбоза коронарной артерии в месте расположения поврежденной атеросклеротической бляшки после ТЛТ остается высокой. В связи с этим ТЛТ сочетают с парентеральным введением антикоагулянта. В случае применения альтеплазы предпочтительным антикоагулянтом является эноксапарин. В Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ИМ с подъемом сегмента ST (2012 г.) и Российских рекомендациях по диагностике и лечению острого ИМ с подъемом сегмента ST (2013 г.) отмечается, что применение альтеплазы и тенектеплазы целесообразно сочетать с введением эноксапарина (класс рекомендаций I, уровень доказанности А) или нефракционированного гепарина (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). Фондапаринукс может применяться только в сочетании со стрептокиназой (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В).
Вопрос 5. Какой вариант антиагрегантной терапии предпочтителен для данной больной?
Варианты ответов:
- АСК 150-300 мг разжевать, затем – по 75-100 мг/сут неопределенно долгое время;
- АСК 150-300 мг разжевать + клопидогрел 300 мг, затем АСК 75-100 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут до 12 мес, затем АСК 75-100 мг/сут неопределенно долгое время;
- АСК 150-300 мг разжевать + прасугрел 60 мг, затем АСК 75-100 мг/сут + прасугрел 10 мг/сут до 12 мес, затем АСК 75-100 мг/сут неопределенно долгое время;
- АСК 150-300 мг разжевать + тикагрелор 180 мг, затем АСК 75-100 мг/сут + тикагрелор 90 мг 2 раза в сут до 12 мес, затем АСК 75-100 мг/сут неопределенно долгое время.
Ответ. Пациентам, перенесшим ИМ и не имеющим противопоказаний, после приема в 1-е сутки заболевания 150-300 мг АСК рекомендуется ежедневный прием 75-100 мг этого препарата в течение неопределенно долгого времени. Двойная антиагрегантная терапия (АСК + блокатор P2Y12 рецепторов тромбоцитов) с 1-х суток заболевания в течение длительного времени (до 12 мес после развития ИМ) рекомендуется пациентам, не имеющим высокого риска кровотечений, вне зависимости от того, выполнялась ли в остром периоде заболевания реперфузия миокарда и какой метод восстановления коронарного кровотока применялся. Для пациентов, в лечении которых применялась ТЛТ, предпочтительна комбинация АСК с клопидогрелом (300 мг в 1-е сутки ИМ, а затем – 75 мг/сут), т.к. у данной категории больных этот вариант антиагрегантной терапии имеет наиболее сильную доказательную базу. Если в остром периоде ИМ с подъемом сегмента ST проводился тромболизис, то вне зависимости от того, выполнялось ли ЧКВ, предпочтительным препаратом для комбинации с АСК является клопидогрел (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). Положительное влияние тикагрелора на прогноз больных ИМ, получивших ТЛТ, эксперты не считают доказанным и не рекомендуют применение этого препарата в составе двойной антиагрегантной терапии у данной категории больных.