137 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Начинаем предшкольное обучение и конкурс по холтеровскому мониторированию. В этом учебном году запланирован ряд нововведений.

 

Прежде всего, необходимо отметить, что значительная часть нашей аудитории "переросла" заполнение "угадаек" с вопросами по результатам проанализированного монитора. Поэтому мы переходим на следующую ступень - "конкурс заключений". Вам больше не нужно будет отвечать на вопросы в Google формах. Вместо этого будет выполнение привычной для вас работы - формирование клинического заключения по результатам анализа данных мониторирования. Эти заключения будет оценивать авторитетная комиссия. Планируется оценивать полноту заключения, корректность всей численной информации, наличие пропусков значимой информации, неправильной интерпретации тех или иных явлений и так далее. Особое внимание будет уделяться краткому резюме по результатам выполненного исследования, рекомендациям по дальнейшему обследованию и лечению больного. Задания будут предлагаться один раз в две недели, по истечении указанного срока, отведенного для анализа ХМ мы будем выкладывать заключение, сделанное преподавателем. Вы сможете сравнить его с вашим. Разумеется, после знакомства с "правильным" заключением можно будет задавать вопросы, критиковать его содержание, отстаивать свою точку зрения. Оценка ваших заключений будет происходить после завершения двухнедельного обсуждения заключений на форуме. Конечно же она будет производиться "вслепую", то есть члены комиссии не будут знать, чьи заключения они оценивают.

 

Несколько изменится и доступ к системе удаленного анализа данных холтеровского мониторирования. Вам предстоит подать заявку на участие в предшкольном обучении и конкурсе по холтеровскому мониторированию перейдя по ссылке https://incart.page.link/pre2020. После этого вам будет предоставлен доступ к данным первого мониторирования. Вы получите соответствующее письмо по электронной почте. В дальнейшем мониторы в этом доступе будут пополняться, дополнительные письма присылаться не будут. Поэтому очень важно сохранить логин и пароль от этого доступа. Разумеется, ход предшкольного обучения и конкурса будет отражаться в наших общих рассылках, проводимых по вторникам.

 

В течение суток (в рабочие дни) после направления заявки Вы получите доступ к первому конкурсному монитору и сможете приступить к его расшифровке. В конкурсе будут учитываться заключения, сформированные до 22 ноября 2020 года включительно. Следите за нашими рассылками и регулярно проверяйте почту, в том числе, ящик "спам". В случае возникновения технических проблем можно писать мне на адрес mikhmed@mail.ru.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги

 

Размещаем первое задание конкурса. Это фрагмент второго письма (первое содержало логин и пароль), которое направлялось вам после получения Вашей заявки (см. выше). Поскольку, как выяснилось, электронная почта в период пандемии не вполне здорова и работает примерно также как почта России, мы дублируем информацию.

 

!!! Важно. Поскольку начало конкурса неизбежно сопровождается техническими сложностями мы продлеваем время для выполнения первого задания до 29.11.2020 включительно.

 

!!! Важно. Так как при просмотре мониторов Вы можете сформировать несколько заключений (все они хранятся в Вашей персональной папке), то для того, чтобы мы знали какое из них оценивать одно из заключений нужно подписать. Для этого есть соответствующая кнопка. Так мы поймем, что это окончательный вариант.

 

В списке ниже представлены ссылки на первое задание. При клике на такую ссылку запускается программа расшифровки данных этой мониторной записи. Вам не нужно устанавливать что-либо на свой компьютер.

Перед запуском программы расшифровки вам потребуется ввести email и пароль на сайте аутентификации Инкарт, они также были высланы вам письмом ранее (в случае, если Вы не регистрировались там раньше с этим адресом электронной почты).
При загрузке файла в программе расшифровки может появиться диалоговое окно, с вопросом о загрузке разметки. Это автоматическая предобработка, которая позволяет уменьшить время обработки файла, можно согласиться или отказаться. Отказаться от предобработке можно также на первой странице программы расшифровки в поле выбора результата

Если вместо программы расшифровки Вы видите черный экран в окне браузера, нажмите кнопку Reconnect ON в верхнем меню (активировав его нажатием на кнопку с изображением ... слева сверху) несколько раз до появления картинки.

Если вы видите сообщение "Файлы данных не найдены, возможно у вас нет доступа к соответствующему подразделению" - отправьте письмо на адрес artem@incart.ru с указанием проблемы (какой курс, какое задание или ссылка, указать Email регистрации, если пишете с другого адреса).



 

№	Открыть заново	Продолжить расшифровку
1	M6106201026113017	M6106201026113017

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги!!!

Размещаем ссылки для доступа к мониторным записям первого и второго зданий.

Напоминаем, что сформировать и подписать заключение по результатам анализа первой записи нужно до 29.11.2020 включительно, по результатам анализа второй записи - до 06.12.2020 включительно.

 

 

№	Открыть заново	Продолжить расшифровку
1	M6106201026113017	M6106201026113017
2	M6587200619120336	M6587200619120336

 

[М.М.Медведев]

 ЗаключениеБол(1конкурс).pdf   1.46 Мб   957 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем заключение, сформированное на основании анализа данных первого холтеровского монитора конкурса, автором этого задания проф. В.М.Тихоненко. Готовы ответить на ваши вопросы. Напоминаем, что после окончательного формирования заключения по конкурсному монитору его нужно подписать, нажав соответствующую кнопку и введя ФИО полностью. Если заключения не подписаны или имеется два и более подписанных заключения одного доктора, то оцениваться будет последнее (по времени создания).

[benmoody]

Глубокоуважаемые эксперты, коллеги, доброго времени суток! Скажите, пожалуйста, я одна нафантазировала, что в записи есть эпизоды полной АВ-блокады?)

[alyagim]

Глубокоуважаемые эксперты, коллеги, доброго времени суток! Скажите, пожалуйста, я одна нафантазировала, что в записи есть эпизоды полной АВ-блокады?)

Коллега, согласна с Вами. Профессор Тихоненко описывает эпизоды мономорфного желудочкового ритма, а мне кажется что это именно эпизоды полной АВ-блокады. А то, что желудочковые комплексы поменяли свою морфологию, следовательно возбуждаются не из синусового узла (что, вероятно, не исключает желудочковый ритм) только подтверждает наличие полной АВ-блокады.

[benmoody]

Я бы коротко так сформулировала...

ритм синусовый, вероятно, с ЧСС 60-120 в минуту. От начала мониторирования и почти постоянно регистрируется АВ-блокада II степени 2:1, периодически далекозашедшая АВ-блокада 3:1 с максимальной паузой в ночное время до 2,2 секунд. Эпизоды полной АВ-блокады в дневное время (например, первые и последние часы исследования), в том числе с замещающими одиночными, парными желудочковыми эктопическими комплексами и замещающим мономорфным идиовентрикулярным ритмом с ЧЖС 40 в минуту.

[Daria]

Коллеги, поддерживаю. Тоже описала полную АВ-блокаду, в т. ч. есть эпизоды и на фоне исходных комплексов с блокадой ПНПГ, например, в 19:47:18. Не поняла фразу про Мобитц 1, не нашла эпизоды далекозашедшей АВ-блокады 4:1 (они тоже на фоне полной АВ-блокады). Возникли вопросы про оценку субмаксимальной ЧСС -  разве можно оценивать по ЧСЖ? ЧС предсердий вполне приличная (65-125); и про оценку QT, он же изменяется из-за наложения Р на Т. 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Чтобы наш высоконаучный диспут имел конкретный характер напишите, плииииз, с какого по какое время (часы, минуты и секунды) наблюдаются эпизоды полной атриовентрикулярной блокады. Тогда с этим вопросом можно будет предметно разобраться. Написал это раньше, чем появился пост Дарьи.

[benmoody]

Например, показательные - 16:20:36, 16:49:35. Пример в заключении Виктора Михайловича в 10:24:05. Можно посмотреть все фрагменты, где эктопические желудочковые комплексы, сливные комплексы, полистав вперёд-назад.

[lemna10]

Я тоже считаю, что в 16:20:00 эпизод полной АВ-блокады, в 19:47:16 эпизод субтотальной блокады. Эпизоды короткие. В 19:46:50, 18:25:33 желудочковый ритм на фоне полной АВ-блокады с частотой 40в мин. С этой версией работать неудобно, приходилось в заключении комментарии оставлять внизу примеров, заголовки не получалось подписывать.

[benmoody]

Честно сказать, сложно комментировать/обсуждать заключение глубокоуважаемого Виктора Михайловича, у которого мы все учимся и бесконечно ему благодарны за эту возможность. Хочу сказать, что идея выкладывания заключения после самостоятельного анализа записи - шикарная. Действительно новый уровень знаний и умений, большая помощь практикующему врачу. Нуууу, мне это точно очень нравится и очень полезно) У меня почему-то почти по каждому разделу есть вопросы и хочется что-то уточнить из серии "а как всё же наиболее правильно, а как идеально было бы в другой, подобной ситуации". Хотелось бы и некоторые технические фишки узнать по возможности, в том числе при обсуждении от коллег. Обычно их можно было "подсмотреть" на практических занятиях или демонстрации профессором записей предшкольного обучения. Думаю в затяжной период дистанционного обучения, активное общение на форуме, принесёт много пользы. Ещё хочу поблагодарить коллег за комментарии в прошлом году, сама писать не успевала, но всегда старалась читать обсуждение.

 

Про QT... Конечно, на фоне АВ-блокады II степени 2:1 и далекозашедшей АВ-блокады оценка QT/QTc затруднительна или даже крайнезатруднительна. Увеличение QT до 700 мс ночью - ошибочно, если перемерить на этом участке, то получается меньшее значение. В заключении максимальный QT днём и в это же время (16:00:21) максимальный корригированноый QT днём - тоже некорректное автоматическое измерение за счёт наложения волн Р на Т и это видно на примерах ЭКГ. Однако действительно QT увеличен. Можно посмотреть утренние часы во время сна, где меньше зубец Р накладывается на Т и примерно понятно, что QT скажем около 550 и даже 600 мс, что не может быть объяснено только нарушением внутрижелудочкового проведения (я тоже так обычно комментирую). Наверно, можно общей фразой описать в данном мониторе "на фоне нарушения внутрижелудочковой проводимости обращает внимание увеличение QT-интервала до 600 мс", а точные подсчёты минимального/максимального QT/QTc не приводить. Потому как удаляя в Z некорректные измерения, добиться правильной статистики, в том числе в таблице, было сложно для меня. Программа очень хорошо считает QT/QTc, если нет блокированной предсердной экстрасистолии или вот такой АВ-блокады, например, но я всегда просматриваю минимумы и максимумы на случай погрешности автоматического анализа.

[Daria]

Я тоже считаю, что в 16:20:00 эпизод полной АВ-блокады, в 19:47:16 эпизод субтотальной блокады. Эпизоды короткие. В 19:46:50, 18:25:33 желудочковый ритм на фоне полной АВ-блокады с частотой 40в мин. С этой версией работать неудобно, приходилось в заключении комментарии оставлять внизу примеров, заголовки не получалось подписывать.

Да, в 19:47:16 скорее всего субтотальная. Я не стала заморачиваться и все эти эпизоды назвала как субтотальная-полная АВ-блокада. Версия действительно неудобная, такие же проблемы. 

[Daria]

Кстати, возник еще один вопрос. В подобных ХМ надо ли описывать интервал PQ. И если интервал большой, как его трактовать, как АВ-блокада 1 степени?

[tlm05]

Я тоже считаю, что в 16:20:00 эпизод полной АВ-блокады, в 19:47:16 эпизод субтотальной блокады. Эпизоды короткие. В 19:46:50, 18:25:33 желудочковый ритм на фоне полной АВ-блокады с частотой 40в мин. С этой версией работать неудобно, приходилось в заключении комментарии оставлять внизу примеров, заголовки не получалось подписывать.

Уважаемая коллега, посмотрите в настройках общих параметров, возможно там не стоит "галка" в строке разрешить редактирование, поставьте ее и тогда у Вас получится все заголовки и таблицы редактировать по желанию. Хотя сама платформа мне категорически не нравится, но выбора у нас нет.

[tlm05]

Кстати, возник еще один вопрос. В подобных ХМ надо ли описывать интервал PQ. И если интервал большой, как его трактовать, как АВ-блокада 1 степени?

На мой взгляд можно оценить А-В проведение при А-В блокаде 2 ст. 2:1, указав до какого значения оно увеличено в проведенных комплексах, но мы не можем назвать это А-В блокадой 1 ст, поскольку у нас отсутствует проведение 1:1

[benmoody]

При АВ-блокаде II степени 2:1 раздел "анализ PQ интервала" имеет большое значение. Если PQ сильно удлинён, то это скорее всего проксимальная блокада на уровне АВ-узла, а если нормальный или немного увеличен, то вероятно, дистальная. Возможно, этот раздел случайно не был выведен на печать Виктором Михайловичем. 
Да, тоже думала как правильнее прокомментировать, не хотелось называть АВ-блокадой I степени, а коротко отразить хотелось. Может быть конкретно в этом мониторе (в том числе при наличии эпизодов полной АВ-блокады с замещающим ритмом с широкими QRS-комплексами) это не имеет существенного значения. Но мне казалось, что этот раздел нужно оставить в заключении для полноты описания АВ-проведения. 

А вот раздел "оценка максимальной ЧСС" можно и удалить из этого заключения. Но это только по-моему мнению)) Например, если Вы торопитесь госпитализировать этого пациента. Или же можно дать подробный комментарий. Что макс.ЧЖС 50 в минуту на фоне АВ-блокады 2:1. Чтобы было понятно, что это никакого отношения к хронотропной некомпетентности синусового узла не имеет. Или % достижения субмакс.ЧСС синусового узла указать (это около 76% получается), а не ЧЖС. Ещё можно в этом разделе дать оценку АВ-проведения на нагрузке, опять же для предположения уровня блокады. При АВ-блокаде 2:1 АВ-проведение улучшилось на нагрузку - проксимальная, ухудшилось - дистальная. 

 

P.S. разделы "оценка средней ЧСС" и "оценка циркадной динамики ЧСС (циркадный индекс)" я бы тоже удалила из заключения.

[В.М.Тихоненко]

Уважаемые коллеги, спасибо за активное обсуждение.

Давайте разбираться.

1. Самый важный вопрос - наличие полной АВ блокаду у этого больного? Многие ее нашли в 19:46, когда есть идиовентрикулярный ритм. Но в этом случае, как и в других эпизодах этот ритм имеет чуть большую частоту, чем предшествующие ему желудочковые сокращения, вызванные проведением через АВ соединение. При такой изоритмической АВ диссоциации мы не можем видеть и оценивать АВ проведение. Импульсы, приводящиеся через АВ не возбуждают желудочки из-за того что желудочки уже находятся в возбуждении. Это не признак полной АВ блокады - аналогично мы можем видеть полную компенсаторную паузу после желудочковой экстрасистолы и Р-зубец не проводится. Теоретически, так как мы не можем в это время оценить АВ проведение, то может быть и полная АВ-блокада, но вероятность того, что она появляется именно в эти несколько секунд, а в остальные часы ее нет, ничтожна. Еще одно подтверждение ее отсутствия - "захват" желудочков сразу, когда синусовому Р-зубцы удается провестись между желудочковыми комплексами (19:47:00). Аналогичная изоритмическая АВ диссоциация, но уже с узловым ритмом, наблюдается в 16:20. По окончанию эпизода узлового ритма также можно видеть "захват" (16:20:15). Хотя, честно говоря, есть или нет кратковременные эпизоды полной АВблокады, для этого больного клинического значения не имеет - стимулятор нужно ставить и если ее нет. 

2. Следующие интересные вопросы подняты в дискуссии о оптимальном описании картины этого больного.

1. По ЧСС: оценка достижения субмаксимальной ЧСС у него явно лишняя, хотя это и не ошибка.  А вот данные о брадикардии, на мой взгляд, нужны. То что брадикардия очень выраженная и, поэтому, очевидная, не исключают ее наличия. А термин ЧСС в данном случае, вероятно, применим к ЧСжелудочков. Частота синусового ритма на фоне блокады 2:1 очевидно в два раза выше, но если кто-то хочет ее отдельно описать, то пожалуйста.
2. Описать удлиненный PQ-интервал в проведенных комплексах, вероятно, тоже невредно, но я полностью согласен с докторами, которые пишут, что термин АВ-блокада 1 степени неприменим, так как все время 2 степень
3. По QT-интервалу, действительно, во многих случаях он рассчитан компьютером неправильно из-за наложения Р-зубца, но и там где правильно - он увеличен. Наверное, следует принять предложение доктора, который предлагает описать увеличение "которое не может быть объяснено только ВЖ блокадой", но без конкретных цифр.

Еще раз спасибо - в такой дискуссии и вырабатывается истина. Ваш ВМТ

[lemna10]

Уважаемая коллега, посмотрите в настройках общих параметров, возможно там не стоит "галка" в строке разрешить редактирование, поставьте ее и тогда у Вас получится все заголовки и таблицы редактировать по желанию. Хотя сама платформа мне категорически не нравится, но выбора у нас нет.

Спасибо. Получилось.

[lemna10]

И еще я убрала фразу "регистрируются наджелудочковые аритмии не характерные для здоровых лиц" так как, по сути наджелудочковых аритмий и нет, есть только блокада и ошибочно выделяемые экстрасистолы, которые мы убираем, но программа почему-то все равно выдает наджелудочковые аритмии не характерные для здоровых.