Глубокоуважаемые коллеги.
Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Михаилом Валерьевичем Берманом. Вопросы, на которыке Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациента. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 31.01.2016 включительно.
Пациент Б. 43 лет, житель г. Костомукша обратился в декабре 2014 года на консультацию по поводу персистирующей формы трепетания предсердий для подбора терапии и определения тактики лечения. Из анамнеза известно, что до 30 лет пациент занимался лыжным спортом, имеет разряд. Артериальная гипертензия около 3 лет с максимальным артериальным давлением 150/90 мм.рт.ст. Нормальным считает 120/80 мм рт.ст. Около года принимает бисопролол 2,5 мг, лозартан 50 мг. В июле 2014 года при прохождении планового профосмотра, впервые в жизни была зарегистрирована ФП неизвестной давности (предположительно с февраля 2014 года). Кардиологом была начата терапия варфарином в суточной дозе 5 мг с целью подготовки пациента к плановой кардиоверсии. Продолжена терапия бисопрололом в дозе 5 мг в сутки.
Вопрос 1. Как долго больной должен получать варфарин перед плановой кардиоверсией?
Вопрос 2. Варфарин - единственный антикоагулянт, использование которого возможно при подготовке к плановой кардиоверсии?
Вопрос 3. Можно ли избежать трехнедельного курса терапии антикоагулянтами перед плановой кардиоверсией?
Через месяц от начала терапии на достигнутых целевых значениях международного нормализованного отношения (МНО) в августе 2014 года в городской больнице г. Костомукша была выполнена плановая кардиоверсия с использованием бифазного дефибриллятора c нарастающей энергией разряда. СР восстановлен не был. После неэффективной попытки ЭИТ было решено повторить кардиоверсию после насыщения амиодароном, который больной получал до достижения суммарной дозы 10 г. Кроме того, была продолжена терапия варфарином, бисопрололом в дозе 1.25 мг, лозартаном в дозе 50 мг. Через месяц была выполнена повторная кардиоверсия, также без эффекта. От дальнейших попыток восстановления СР было решено воздержаться, осуществлялся контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС). В выписном эпикризе было отмечено, что приверженность больного к терапии вызывала некоторые сомнения.
Вопрос 4. Имела ли смысл повторная попытка ЭИТ на фоне насыщения амиодароном?
В декабре 2014 года пациент был госпитализирован в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий для определения дальнейшей тактики лечения.
Жалобы при поступлении на неритмичное сердцебиение, одышку, усиливающиеся при физических нагрузках, общую слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Данные физикального исследования. Состояние удовлетворительное. Рост 183 см, вес 98 кг., индекс массы тела 29,3кг/м2. Периферических отеков нет. Пульс - 78 ударов в минуту, аритмичный. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости незначительно расширены: до среднеключичной линии в 5 межреберье слева и на 2 см кнаружи от стернальной линии в 3 межреберье справа. Слабый систолический шум на верхушке сердца и аорте. Частота дыханий 20 в мин. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пульсация на артериях стоп не ослаблена, симметрична.
Результаты инструментального исследования.
Электрокардиография (ЭКГ) При поступлении на ЭКГ регистрируется ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 74 уд/мин. Местные нарушения в/желудочковой проводимости.
Рентгенография органов грудной клетки. Легкие эмфизематозны, очаговых и инфильтративных изменений нет. Сердце незначительно увеличено в размерах. Аорта не расширена.
Эхокардиография. Корень Аорты 3,70 (до 3.7 cм), конечный диастолический размер левого желудочка 6,30 (до5.5 cм), конечный систолический размер левого желудочка 4,20 (до 3.7 cм), межжелудочковая перегородка 1,10 (до 1.0 cм), задняя стенка левого желудочка 1,30 (до 1.1 cм), левое предсердие 4,8, фракция выброса 57 % (Simpson).
Заключение. Дилатация всех камер сердца. Миокард левого желудочка эксцентрически гипертрофирован. Сократимость его сохранена. Нарушения локальной сократимости не выявлены. Умеренно ускорен кровоток на аортальном клапане. Митральная регургитация I ст. Аортальная регургитация I-II ст. Трикуспидальная регургитация I ст. Систолическое давление в легочной артерии в пределах нормы.
Вопрос 5. Какие еще методы исследования необходимо было выполнить?
Лабораторные исследования.
Клинический анализ крови. Hb - 135 г/л; эритроциты - 5,1 Х 1012; Л - 7,8 Х 109, лейкоцитарная формула в норме; СОЭ - 8 мм/час.
Биохимический анализ крови. Креатинин - 96 мкмоль/л, глюкоза плазмы натощак - 5,6 ммоль/л, билирубин - 16 ммоль/л, АСТ - 32 Ед/л, АЛТ - 24 Ед/л, Na - 131 ммоль/л, К - 4,2 ммоль/л, мочевая кислота - 320 мкмоль/л, ТТГ- 0,96 мкМЕ/мл, МНО - 2,8.
Липидограмма. Общий холестерин - 5,2 ммоль/л, триглицериды - 2,14 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 0,96 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 2,83 ммоль/л, липопротеиды очень низкой плотности - 0,11 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 3,04.
Чреспищеводная эхокардиография - Ушко левого предсердия чистое, площадь ушка 3,66 см2, V мах 25-50 см/сек. Тромбов в полостях сердца не выявлено. Спонтанное контрастирование 1 ст.
После предварительного обследования было принято решение о попытке медикаментозной кардиоверсии. Для этого использовался 0,1% раствор ниферидила в ампулах по 2,0 мл. В условиях палаты интенсивной терапии под постоянным контролем электрокардиосигнала СР был восстановлен через 12 минут после введения первой дозы препарата из расчета 10 мкг/кг. При этом продолжительность QT-интервала увеличилась с исходных 420 мс до 460 мс. Мониторирование ЭКГ в палате интенсивной терапии продолжалось последующие 12 часов. Отмечалось постепенное уменьшение QT- интервала до исходного, регистрировались редкие предсердные экстрасистолы. Желудочковой эктопической активности зарегистрировано не было.
Вопрос 6. Каких проявлений проаритмического действия препаратов III класса можно ожидать при регистрации электрокардиосигнала?
Вопрос 7. Следует ли продолжать терапию пероральными антикоагулянтами после восстановления СР?
После восстановления СР пациент был выписан из стационара со следующим диагнозом.
Основной:
Гипертоническая болезнь 2 ст.,риск сердечно- сосудистых осложнений-3.
Осложнения. Персистирующая форма фибрилляции-трепетания предсердий. Медикаментозная кардиоверсия, восстановление синусового ритма 09.12.2014 года.
При динамическом наблюдении (визит в апреле 2015 года) сохранялся СР со средней ЧСС 60-65 в минуту. По данным эхокардиографии определялась положительная динамика в виде сокращения размеров левого предсердия и левого желудочка. Пациент продолжал принимать 200 мг амиодарона, 50 мг лозартана и 1,25 мг бисопролола в сутки. Варфарин по его желанию был заменен ривароксабаном в суточной дозе 20 мг (1 раз в день во время еды). Субъективно самочувствие больного улучшилось. Значительно возросла толерантность к физической нагрузке. Пациент возобновил занятия спортом.