1 ответ в теме

[М.М.Медведев]

 Zadanie_11.ppt   667.5 Кб   595 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Марией Альбертовной Батуровой. Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациентки. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 07.02.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.

 

Женщина 53 лет направлена на консультацию к аритмологу в связи с зарегистрированными наджелудочковыми нарушениями ритма в большом количестве при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ.

Никаких жалоб пациентка не предъявляла.

Анамнез заболевания: В течение 3-х лет регистрируется артериальная гипертензия с максимальными цифрами АД 160/90 мм рт.ст. Постоянно принимает валсартан в дозе 80 мг в сутки с достижением контроля АД на уровне 120-130/70-80 мм рт.ст. За 2 месяца до обращения при проведении профилактического осмотра была снята ЭКГ, на которой зарегистрирована одиночная предсердная экстрасистолия в режиме бигеминии. Было выполнено Холтеровское мониторирование ЭКГ, при проведении которого зарегистрирована одиночная предсердная экстрасистолия 27645 за сутки, парная предсердная экстрасистолия 1265 за сутки, групповая предсердная экстрасистолия 465 за сутки, короткие пароксизмы предсердной тахикардии 275 за сутки. Кардиологом по месту жительства была назначена терапия соталолом в дозе 80 мг 2 раза в сутки. Через 1 месяц после начала приема выполнено контрольное Холтеровское мониторирование ЭКГ по месту жительства - количество нарушений ритма не уменьшилось. Пациентка направлена к аритмологу. В момент обращения продолжала принимать соталол в дозе 160 мг в сутки, валсартан 80 мг в сутки.

Анамнез жизни:

Работает бухгалтером. Ведет физически активный образ жизни: ежедневно ходьба в течение приблизительно 1 часа (пешком ходит на работу), дважды в неделю посещает бассейн. Соблюдает диету: не употребляет мясо и жирные сорта молочных продуктов, а также выпечку в течение 3-х лет, в рационе рыба, белое мясо птицы, овощи.

Хронические заболевания отрицает. В молодости выполнена аппендэктомия.

Гинекологический анамнез: менопауза в течение 5-ти лет, в анамнезе 2 беременности, 1 роды, 1 выкидыш. Заболевания отрицает. Профилактические осмотры проходит регулярно.

Вредных привычек не имеет. Наследственность - у матери 78 лет гипертоническая болезнь, отец умер в 52 года от острого инфаркта миокарда.

Данные физикального обследования:

Состояние удовлетворительное. Рост - 160 см, вес - 58 кг (индекс массы тела - 22,7 кг/м²). Кожные покровы чистые, обычной окраски, влажности и эластичности. Периферических отеков нет. Пульс - 68 ударов в мин, аритмичный по типу экстрасистолии, 6 экстрасистол за минуту, удовлетворительного наполнения. АД - 125/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Соотношение тонов сохранено, шумов нет. Частота дыханий - 16 в мин. Над легкими перкуторный тон с коробочным оттенком, притуплений нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пульсация на артериях стоп не ослаблена, симметрична.

ЭКГ: PR - 176 мс, QRS - 104 мс, QTc - 424 мс,

Заключение: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту, одиночная наджелудочковая экстрасистолия в режиме бигеминии. Отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопрос 1: Какие дополнительные обследования необходимо порекомендовать пациентке?

Вопрос 2: Какие гормоны щитовидной железы нужно определить для исключения гипертиреоза?

Результаты Эхо-кардиографического обследования.

Корень аорты - 3,1 см, конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) - 4,6 см, конечный диастолический объем ЛЖ - 73 мл, конечный систолический размер ЛЖ - 3,1 см, конечный систолический объем ЛЖ - 23 мл, межжелудочковая перегородка - 0,9 см, задняя стенка ЛЖ -0,9 см, индекс массы миокарда ЛЖ - 73, фракция выброса ЛЖ - 68% , фракция укорочения ЛЖ - 32%, левое предсердие (ЛП) - 3,6 см, объем ЛП - 48 мл, правый желудочек - 2,6 см, правое предсердие 4,6 х 4,0 см, аортальный клапан (АК): V - 1,23 м/сек, P макс АК - 6,09 мм рт.ст., митральный клапан: Vе - 0,79 м/сек, Vа - 0,63 м/сек, Е/А 1,26. Заключение: Камеры сердца не расширены. Миокард ЛЖ не утолщен. Глобальная сократительная способность сохранена. Очевидные локальные нарушения сократимости не выявлены. Стенки корня аорты, створки аортального клапана уплотнены. Створки митрального клапана уплотнены. Кровоток на клапанах не ускорен. Митральная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация I ст. Систолическое давление в легочной артерии в пределах нормы.

Таким образом, данных за структурную патологию сердца не получено.

Анализы крови:

Липидограмма: общий холестерин - 4,15 ммоль/л, триглицериды - 0,72 ммоль/л, ХС ЛВП - 1,34 ммоль/л, ХС ЛНП - 2.48 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 2.10.

Свободный Т4 - 13,51 пмоль/л (9.0-19.0), ТТГ - 0,42 мкМЕ/мл (0,35-4,94).

В анализах крови нормальные значения показателей липидного обмена, при скрининге данных за нарушение функции щитовидной железы не выявлено.

Вопрос 3: Что делать с медикаментозной антиаритмической терапией?

На фоне подобранной терапии (о ней мы) сообщим через неделю выполнено контрольное Холтеровское мониторирование ЭКГ:

Динамика ЧСС в пределах нормы: средняя ЧСС днем 72 (58-122), ночью 57 (49-81). Зарегистрированы: одиночные пердсердные экстрасистолы 21970 (слайд 1), парные предсердные экстрасистолы 948 (слайд 2), эпизоды предсердного ускоренного ритма с ЧСС от 81 до 109 в минуту, длительностью от 2 до 23 секунд, всего 142, днем 97, ночью 45 (слайд 3), пароксизмы предсердной тахикардии в дневное время с ЧСС от 110 до 117, длительностью от 4 до 12 секунд, всего 19 (слайд 4).

Таким образом, имеют место множественные предсердные нарушения ритма, проявляющиеся ранней предсердной экстрасистолией («Р на Т»), эпизодами предсердного ускоренного ритма, пробежками предсердной тахикардии в течение нескольких секунд. Несмотря на то, что формально у пациентки количество нарушений ритма несколько уменьшилось по сравнению с исходными данными (количество одиночных экстрасистол уменьшилось с 27000 до 21000, а количество предсердных ускоренных ритмов с 275 до 142), кардинально ситуация не изменилась.

Вопрос 4: Какова дальнейшая тактика ведения пациентки?

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы

Вопрос 1: Какие дополнительные обследования необходимо порекомендовать пациентке?

Варианты ответов:

1. Эхокардиография
2. Анализ крови на липидограмму
3. Анализ крови на гормоны щитовидной железы
4. Все вышеперечисленное.

Правильный ответ 4. Необходимо выполнить все вышеперечисленные обследования. ЭХОКГ позволит исключить структурную патологию сердца, оценить состояние клапанного аппарата, сократительную способность миокарда. Информация о состоянии липидного обмена необходима с учетом отягощенной наследственности по ишемической болезни сердца для определения необходимости первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Оценка функции щитовидной железы необходима для исключения патологии щитовидной железы как причины нарушений ритма, прогнозирования риска развития ФП и кардиоваскулярных осложнений. В 10-15 % случаев у пациентов с гипертиреозом регистрируется ФП и другие наджелудочковые нарушения ритма. Было показано, что даже при субклиническом гипертиреозе, риск развития ФП выше и коррелирует с уровнем свободного Т4.

Нормализация гормонального фона приводит к обратному развитию нарушений ритма. Поэтому, даже при отсутствии клинического гипертиреоза, у больных с нарушениями ритма необходимо оценивать функцию щитовидной железы, и при нарушении функции проводить коррекцию.

Предсердные нарушения ритма у обратившейся пациентки могут быть симптомом нарушения функции щитовидной железы, именно поэтому необходимо выполнить анализ крови на гормоны щитовидной железы.

Вопрос 2: Какие гормоны щитовидной железы нужно определить для исключения гипертиреоза?

Варианты ответов:

1. Тиреотропный гормон (ТТГ)
2. Свободный Т3
3. Свободный Т4
4. ТТГ и свободный Т4
5. ТТГ, свободный Т4, свободный Т3.

В соответствии с современными рекомендациями Американского общества эндокринологов при подозрении на гипертиреоз рекомендуется в качестве первоначального скринингового теста определять ТТГ, высокая чувствительность и специфичность которого доказана при диагностике патологии щитовидной железы. Однако, точность диагностики повышается при определении ТТГ и свободного Т4, между которыми существует обратная корреляция: при повышении свободного Т4, уровень ТТГ понижается. Следует отметить, что небольшие изменения значения свободного Т4 приводят к значительным изменениям значений ТТГ.

Для скрининга достаточно определить ТТГ. Однако, чтобы получить наиболее точную диагностическую информацию, используя минимально достаточные средства, представляется более целесообразным определить ТТГ и свободный Т4 - ответ № 4. Тем не менее, определение свободного Т3 не будет ошибкой, а только дополнит информацию, хотя значимость этого показателя в диагностике гипертиреоза меньше, чем свободного Т4.

Вопрос 3: Что делать с медикаментозной антиаритмической терапией?

Варианты ответов:

1. Оставить соталол
2. Перевести на амиодарон
3. Перевести на аллапинин
4. Перевести с антиаримических средств на бета-блокаторы
5. Отменить соталол, других препаратов не назначать.

Как было описано выше, соталол оказался неэффективен, поэтому без сомнения этот препарат должен быть отменен. У пациентки нарушения ритма абсолютно бессимптомные, поэтому назначение как амиодарона, так и аллапинина не оправдано. В связи с тем, что в данном случае предсердные нарушения ритма не снижают качество жизни, назначение антиаритмических средств не показано. Правильными могут быть ответы 4, 5. Целесообразно отменить все препараты или использовать малые дозы бета-блокаторов. В данной ситуации был назначен бисопролол в дозе 2,5 мг в сутки.

Вопрос 4: Какова дальнейшая тактика ведения пациентки?

1. Оставить под наблюдением, контрольное обследование через 6 месяцев.
2. Оставить под наблюдением, контрольное обследование через 1 год.
3. Подобрать другую терапию.
4. Направить на катетерную абляцию эктопического очага в предсердиях.

Предсердные нарушения ритма, такие как экстрасистолия и пробежки предсердной тахикардии, не являются столь безобидными, как принято считать. По данным современной литературы установлена несомненная взаимосвязь между предсердной эктопической активностью и фибрилляцией предсердий, что дает основание более серьезно относиться к предсердной экстрасистолии. В 1998 г. M. Haïssaguerre и соавторы продемонстрировали, что у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, резистентной к медикаментозной терапии, прицельная абляция очага эктопической активности в предсердиях приводила к значительному уменьшению числа пароксизмов фибрилляции предсердий. Эти данные подтверждают, что предсердная экстрасистолия является триггером развития пароксизмов фибрилляции предсердий.

В нашей клинической ситуации у пациентки с мягкой артериальной гипертензией без очевидных структурных изменений сердца стойко регистрируется крайне высокое число предсердных экстрасистол, которые, по-видимому, являются триггером развития предсердных ускоренных ритмов и пробежек предсердных тахикардий. Отсутствие значимых структурных изменений в миокарде на данном этапе предотвращает трансформацию предсердных ритмов в стойкую аритмию. Однако, риск развития ФП крайне высок. Радиочастотная деструкция очага эктопии позволит ликвидировать триггер пароксизмов тахикардии и предотвратить развитие ФП. Рекомендовано проведение радиочастотной абляции очага эктопии.