Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2016. Конкурс по кардиологии. Задание № 20.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
2 ответов в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 11 April 2016 - 21:14

zadanie_20_1.jpg zadanie_20_2.jpg zadanie_20_3.jpg

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Ириной Евгеньевной Михайловой Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены ниже, в форме для опросов. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 17.04.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.

Пациент 65 лет обратился к кардиологу в связи с эпизодами нехватки воздуха, которые стал замечать в последние 2-3 месяца во время больших физических нагрузок (спортивные занятия, очень быстрая ходьба). Самочувствие нормализуется через несколько минут после уменьшения уровня физической активности. Других жалоб нет.

Повышение артериального давления (АД) отрицает. Ни о каких хронических заболеваниях не знает, никаких лекарств постоянно не принимает. Не курит, 1- 2 раза в месяц употребляет по 300-400 мл вина или 100-150 мл крепких напитков. Наследственность в отношении сердечно- сосудистых заболеваний не отягощена.

При осмотре состояние удовлетворительное, нормостеник, ИМТ 22,4 кг/м2.

Пульс ритмичный, 63 в мин. АД 124/78 мм рт. ст. ЧД 14 в мин. Перкуторно границы сердца не изменены. Тоны ясные, чистые. В проекции сонных артерий шумов не выслушивается, пульсация артерий тыла стоп и заднеберцовых артерий сохранена, симметрична. Дыхание везикулярное Щитовидная железа не увеличена. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

Известны результаты лабораторных исследований, выполненных около полугода назад: эритроциты 4.4х 1012/л, гемоглобин 138 г/л, тромбоциты 230х 1012/л, лейкоциты 6.8х1012/л, лейкоцитарная формула не изменена. Общий холестерин 5.7 ммоль/л, ХС ЛПВП                1.01 ммоль/л, ХС ЛПНП              3.97 ммоль/л, ТГ 1.92 ммоль/л, глюкоза натощак 4.8 ммоль/л, креатинин - 91 мкмоль/л, АСТ - 18 Ед/л, АЛТ - 21 Ед/л. Выполнена обзорная рентгенография грудной клетки: патологии костно- мышечного аппарата не выявлено, в легких без очаговых и инфильтративных изменений, тень сердца не расширена.

ЭКГ представлена на рис. 1.

ЭХО КГ. ЛП 35х38х42 мм, ЗС 11 мм, МЖП 11 мм, ИММ 92 г/м2, левый желудочек не расширен. Локальная сократимость ЛЖ не изменена. Глобальная сократимость не нарушена (ФВ ЛЖ 64%). Диастолическая функция не изменена. Аорта не расширена. Стенки ее и створки клапана уплотнены. Раскрытие аортального клапана достаточное. Створки МК уплотнены. МР< 1 ст. Правые отделы сердца не расширены. Трехстворчатый и пульмональный клапаны обычные, нарушений кровотока через клапаны не найдено. Признаков повышения давления в ЛА нет.

Итак, по результатам общеклинического обследования наиболее вероятные причины одышки (патология легких, дисфункция миокарда или клапанного аппарата сердца, анемия, метаболические нарушения) исключены. Безусловно, описываемые пациентом ощущения нельзя назвать типичными симптомами ишемии миокарда. Но так как острая преходящая нехватка воздуха провоцировалась нагрузкой, и с учетом средней дотестовой вероятности атеросклеротического поражения коронарных артерий (59%, если полагать жалобы «атипичным проявлением стенокардии» и 44%, если расценивать их как «некоронарогенные»), было сочтено необходимым провести пробу с физической нагрузкой. Таблица оценки априорной вероятности обструктивного поражения коронарного русла (Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013) приведена на рис. 2. При дотестовой вероятности КБС от 15 до 85% для подтверждения (или исключения) диагноза в соответствии с Рекомендациями по диагностике и лечению стабильной КБС Европейского общества кардиологов 2013 г. полагается проводить дополнительные неинвазивные инструментальные исследования. Предпочтение отдается визуализирующим методам в связи с их высокой чувствительностью и специфичностью, особенно в случаях не вполне типичной симптоматики.

Результаты стресс-ЭХО КГ. Выполнено исследование по стандартному протоколу Bruce с нагрузкой на тредмиле. Продолжительность пробы - 15 минут, достигнута нагрузка 13.6 МЕТ. ЧСС на высоте нагрузки 134 удара в минуту (86% от максимальной), АД 180/90 мм рт.ст. Проба прекращена в связи с достижением намеченной ЧСС, толерантность к физической нагрузке высокая, реакция АД на нагрузку адекватная. Ангинозных болей, изменений сегмента ST не возникло. На высоте нагрузки зарегистрирована одиночная желудочковая экстрасистолия. До нагрузки - стенки ЛЖ с нормальной сократительной способностью, ФВ ЛЖ 60% (Simpson). После нагрузки появилась акинезия c элементами дискинезии верхушки, дистального, срединного сегментов МЖП, дистального сегмента передней стенки ЛЖ с расширением его полости и снижением ФВ до 45%. Тест положительный по ультразвуковым критериям. Выявлена транзиторная ишемия в зоне кровоснабжения передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА). Результаты КАГ представлены на рис. 3.

 



#2 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 19 April 2016 - 08:54

Размещаем правильный ответ.

 

Вопрос 1. Какую тактику лечения выбрать?

Варианты ответов:

1) медикаментозное антиишемическое лечение;

2) коронароангиография.

Ответ. В соответствии с Рекомендациями по обследованию и лечению пациентов со стабильной КБС Европейского общества кардиологов 2013 г., выбор между консервативным, медикаментозным лечением и коронароангиографией (КАГ) с последующей реваскуляризацией миокарда основывается на оценке индивидуального риска. В описываемом случае при стресс ЭХО КГ индуцированы выраженные множественные нарушения локальной сократимости и значимое угнетение глобальной сократительной способности миокарда (ФВ ЛЖ на высоте нагрузки менее 50%). Это свидетельствует о высоком риске неблагоприятного исхода КБС (риск смерти превышает 3% в год) и определяет показания к выполнению КАГ.

Вопрос 2. Оцените выявленные изменения.

Варианты ответов:

1)      Спазм ПМЖВ

2)      Фиксированный стеноз в средней трети ПМЖВ

3)     Мышечный миокардиальный мостик в средней трети ПМЖВ

Ответ. Результаты КАГ. ЛКА: главный ствол без сужений, ПМЖВ без сужений. Мышечный «мостик» в средней трети, суживает просвет артерии в систолу до 70%. Диагональная ветвь (ДВ), огибающая ветвь (ОА) без сужений. Правая коронарная артерия (ПКА) без сужений.

Признаком мышечного мостика при КАГ является изменение просвета коронарной артерии в зависимости от фазы сердечного цикла- разной степени функциональное (динамическое) сужение в систолу и восстановление нормального диаметра сосуда в диастолу. Систолическая компрессия интрамурального сегмента артерии приводит к задержке раннего диастолического расслабления сосудистой стенки, уменьшению резерва кровотока и снижению перфузии миокарда. Итак, выявлена врожденная аномалия расположения эпикардиальных коронарных артерий, главной характеристикой которой является систолическая компрессия интрамурального сегмента сосуда .

Вопрос 3. Укажите наиболее характерные клинические проявления миокардиальных мышечных мостиков

Варианты ответов:

1) бессимптомное течение или неспецифические жалобы;

2) безболевая ишемия миокарда

3) стенокардия напряжения

4) спонтанная стенокардия

5) нарушения ритма сердца

6) транзиторное ухудшение сократимости ЛЖ,

7) внезапная смерть

8) все перечисленное

Ответ. Все перечисленное может быть вариантами клинических проявлений миокардиальных мостиков, однако клинически значимые симптомы и осложнения развиваются только у минимальной части пациентов. Не всегда имеется соответствие между клинической картиной и выраженностью анатомо-функциональных изменений. На основании данных инвазивных исследований и клинического наблюдения Schwarz ER, Gupta R, Haager PK, et al. выделяют следующие клинико- анатомические формы патологии. Класс A: имеются жалобы, но нет объективного подтверждения ишемии. Класс B: документированная при неинвазивном исследовании ишемия миокарда. Класс C: объективные признаки ишемии при неинвазивном исследовании могут выявляться или отсутствовать, но имеется значительное увеличение скорости кровотока и замедление диастолической релаксации в сегменте с миокардиальным мостиком при внутрикоронарном допплеровском исследовании. Описано полное пережатие сегмента (перекрытие просвета) артерии во время ВКУЗИ и провокационных тестов с вазодилататором. Для объективной оценки тяжести гемодинамических нарушений может применяться мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий, позволяющая измерить длину миокардиального мостика и глубину максимального погружения сегмента артерии. Аномалия признается значимой (независимо от симптомов и признаков ишемии миокарда) если интрамиокардиальный сегмент длинный (20- 30мм) и расположен глубоко (2- 3мм).

Вопрос 4. Укажите оптимальный вариант лечения для устранения стенокардии (ишемии), вызванной миокардиальными мостиками

1) Нитраты

2) Антагонисты кальция

3) Бета-блокаторы

4) Стентирование туннелированного сегмента артерии

5) Коронарное шунтирование

Ответ. Бета-блокаторы (БАБ) являются лечением выбора для устранения симптомов ишемии. БАБ уменьшают ЧСС, увеличивают длительность диастолы, уменьшают сократимость и систолическую компрессию КА, что является способом улучшить перфузию и уменьшить ишемию миокарда. В работе Schwarz et al. было показано, что внутривенное введение эсмолола во время тахикардии у симптомных пациентов с миокардиальными мостиками и сужением просвета в систолу не менее, чем на 70% по данным ВКУЗИ приводило к нормализации соотношения скоростей кровотока в диастолу/систолу в туннелированном сегменте артерии. Также наблюдалось симптоматическое улучшение и устранение стресс- индуцированной депрессии ST. Лечение БАБ целесообразно также в случаях документированной при неинвазивном исследовании ишемии миокарда, независимо от наличия и тяжести симптомов. При непереносимости БАБ могут использоваться антагонисты кальция. Назначение нитратов (что часто делают в случаях стенокардии, в том числе у пациентов с неизмененными КА) в данной ситуации может привести к усугублению симптомов из-за увеличения систолического сдавления сегмента с миокардиальным мостиком. По данным Hongo et al. в ряде случаев наблюдалось абсолютное уменьшение систолического диаметра коронарной артерии в участке мышечного мостика после инъекции нитроглицерина- предположительно из-за усиления податливости сосудистой стенки и сократимости миокарда, приводящих к более выраженной компрессии артерии во время систолы.

Стентирование КА рассматривается как резерв для относительно небольшого числа пациентов с очевидными признаками ишемии или существенными нарушениями гемодинамики, при неуспешности медикаментозного лечения. Чрескожные коронарные вмешательства в случаях миокардиальных мостиков ассоциируются с большой (до 50% по данным Haager et al.) частотой рестенозов и повторных вмешательств в короткие сроки после операции.

Хирургическое лечение с иссечением волокон миокарда, составляющих мостик, то есть «освобождение» интамуральной коронарной артерии также должно рассматриваться только для пациентов с симптомами, сохраняющимися на фоне консервативного лечения. В небольшой серии наблюдений, описанной Schwarz ER et al были продемонстрированы хорошие результаты минимально инвазивного коронарного шунтирования и хирургической миотомии.

Вопрос 5. Нужны ли антиагреганты и статины пациенту со стенокардией, вызванной миокардиальными мостиками?

Варианты ответов:

1) да, оба класса препаратов

2) антиагреганты - нет, статины - в зависимости от показателей липидограммы

3) нет, ни статины, ни антиагреганты не влияют на симптоматику и прогноз

Ответ. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что систолическое пережатие артерии может вызывать травму интимы и повреждение эндотелия (особенно при большой ЧСС), что приводит к снижению активности эндотелиального оксида азота, высвобождению вазоактивных субстанций, провокации вазоспастических реакций, повышению агрегации тромбоцитов с локальным тромбообразованием. Все эти события увеличивают риск развития ОКС. Продемонстрировано фиброзирование стенки артерии вокруг туннелированного сегмента, а также ускоренное развитие атеросклеротического поражения в сегментах, расположенных проксимальнее мышечного мостика (Möhlenkamp S et al.) Это обусловлено гемодинамическим повреждением интимы ретроградным током крови к устью сосуда во время систолы. В связи с этим антиагреганты и статины рекомендуются пациентам с доказанной ишемией и симптомами стенокардии на фоне миокардиальных мостиков на тех же основаниях, что и при других формах КБС.

В обсуждаемом случае пациенту были назначены 75 мг ацетилсалициловой кислоты, 10 мг розувастатина, 25 мг метопролола сукцината. Увеличению дозы последнего препятствовало низкое АД. Рекомендована повторная стресс-ЭХО КГ на фоне лечения и, по ее результатам, обсуждение показаний к кардиохирургическому лечению.



#3 Lerkina

Lerkina

    Пользователь

  • _Пользователи
  • ФишкаФишка
  • 19 Сообщений:

Опубликовано 19 April 2016 - 14:53

Спасибо большое за очень интересное наблюдение по довольно спорной проблеме участия мышечных мостиков в развитии ишемического синдрома. Хочу высказать точку зрения своего научного руководителя профессора Гаевского Ю.Г. о том, что роль мышечного мостика заключается в пережатии периваскулярных симпатических сплетений, то есть своеобразной временной десимпатизации ствола коронарной артерии. Десимпатизация любых артерий ведет к выраженной периферической дилатации в зоне денервации сосуда из-за падения тонуса артериол (это хорошо известный факт). В этих условиях роль диастолы и её уменьшения вследствие тахикардии может оказаться критическим для тканевого кровотока. Диффузный мышечный характер этих изменений и является причиной отсутствия ишемических изменений на ЭКГ.






1 пользователей читают эту тему

0 members, 1 guests, 0 anonymous users