Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2019. Предшкольное обучение и конкурс по расшифровке холтеровских мониторов.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
101 ответов в теме

#81 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 27 April 2020 - 19:49

Очень развёрнутый, умный ответ. Но я только начинаю работать с мониторами с ЭКС, и я всё таки не поняла - почему это не может быть гипосенингом по предсердному электроду?


Уважаемая коллега, все очень просто: если бы это был гипосенсинг по предсердному электроду, то ЭКС срабатывал бы согласно своему таймингу, т.е. после желудочковой экстрасистолы он отложил бы предсердный выскальзывающий интервал и нанес стимул на предсердия, после которого следовала бы запрограммированная стимулированная А-В задержка (на этом мониторе она составляет 220 мсек) и только затем желудочковый стимул. Но в нашем случае нигде нет запрограммированной А-В задержки после "невоспринятых" з.Р, везде ее укорочение до 80 мсек. И если вы поизмеряете интервалы от этих непроведенных Р до предсердного стимула, то убедитесь, что все они одинаковые. Вывод один; так работать может только алгоритм. И это алгоритм PVC Response, а если быть уж совсем точным, то в совокупности с алгоритмом неконкурентной стимуляции предсердий (именно он отвечает за постоянство интервалов от з.Р, попавшего в рефрактерный период до предсердного стимула и за укорочение А-В задержки).



#82 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 27 April 2020 - 20:02

Если я выражаюсь не совсем понятным для вас языком, пожалуйста не стесняйтесь и задавайте вопросы. Цель этих курсов дать знания всем желающим их получить, независимо от уровня подготовки. Мы вполне можем помочь друг другу.



#83 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 15 May 2020 - 21:07

Прикрепленный файл  вопросы на 03_РХ142...2656 Зак АГ,89л.pdf   1.52 Мб   418 раз скачано

 

Здравствуйте коллеги.

Поступили вопросы по поводу третьего монитора. Размещаю. Больной фантастический. О нем можно долго рассказывать легенды...



#84 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 16 May 2020 - 21:10

attachicon.gifвопросы на 03_РХ142...2656 Зак АГ,89л.pdf

 

Здравствуйте коллеги.

Поступили вопросы по поводу третьего монитора. Размещаю. Больной фантастический. О нем можно долго рассказывать легенды...


Уважаемые коллеги! Позвольте мне снова попробовать ответить на возникшие вопросы.

1 фрагмент 05:55:58, укорочение А-В задержки после наджелудочковой экстрасистолы. Нет, это не имеет отношение к алгоритму PVC Response, это другой алгоритм, он называется неконкурентная стимуляция предсердий и коротко я его уже коснулась, отвечая чуть раньше на вопрос коллеги, почему эти з.Р не являются банальным гипосенсингом. Его суть в том, что когда стимулятор детектирует какое-то предсердное событие в постжелудочковом предсердном рефрактерном периоде, то он запускает определенной длительности интервал, который препятствует нанесению стимула на предсердия, поскольку доказано, что аналогично с желудочками в предсердии тоже есть уязвимый период и нанесение стимула в это время может вызывать предсердные тахиаритмии. Поскольку стимуляция предсердий откладывается на величину этого интервала, то по его окончании укорачивается А-В задержка. Этот алгоритм всегда срабатывает совместно с алгоритмами PVC Response и купирование пейсмекерной тахикардии, даже если его отключить в настройках. Он характерен именно для фирмы Медтроник и не стоит эти знания автоматически переносить на аппараты других фирм. Теперь конкретно наш фрагмент, там все не так просто: после двухкамерной стимуляции с базовой частотой появляется собственное предсердное событие, проведенное ЭКС, интервал 862 мсек, возможно это синусовый Р, а не экстрасистола. Дальше самое интересное: на з.Т этого проведенного комплекса садится очень ранний з.Р, вот он точно преждевременный, но попадает в предсердный рефрактерный период, поэтому стимулятором не проводится, но при этом запускает алгоритм неконкурентной стимуляции предсердий, по всей видимости уже по окончании его вновь появляется з.Р, обратите внимание перед следующим желудочковым стимулом с интервалом 791 мсек есть начало Р, по виду очень похожее на предыдущее синусовое, поэтому детектировав его ЭКС наносит стимул на желудочки с укороченной А-В задержкой (те же 80 мсек). На з.Т этого стимулированного комплекса вновь садится преждевременный з.Р (он хорошо виден в отв. 1 и V1), начало мы его четко не видим и он снова в рефрактерном периоде, ситуация повторяется, но поскольку больше синусовых Р нет, алгоритм срабатывает полностью и по истечении положенных интервалов мы видим стимуляцию предсердий и желудочков с короткой А-В. Вы можете не запоминать название алгоритма, просто поймите принцип его работы, встретиться с ним еще придется.

2 фрагмент 20:37:37: этот фрагмент, также как и фрагмент 07:46:51 демонстрирует нереализованный желудочковый стимул вследствие нанесения его в физиологический рефрактерный период желудочков после того, как предсердный стимул совпал по времени с желудочковой экстрасистолой (это характерно именно для работы стимулятора на сенсорной частоте). Сама экстрасистола не воспринимается желудочковым каналом чувствительности, попадая в постпредсердный желудочковый слепой период, поэтому запускается интервал А-В задержки и наносится стимул на желудочки. Я думаю совершенно не принципиально, что на мониторе оказался не один такой эпизод, поскольку просмотреть все совершенно невозможно, показать это конечно нужно, но нарушений в работе ЭКС здесь нет, он все выполняет согласно таймингу.

3 фрагмент 19:42:08: начнем с того, что стимул на желудочек здесь наносится не в уязвимую фазу, как раз наоборот. Уязвимым является нанесение стимула на з.Т, а у нас он попадает на конец комплекса QRS. Работает алгоритм безопасности, называется "безопасная стимуляция желудочков". Если вы внимательно посмотрите на эту позднюю желудочковую экстрасистолу, а еще лучше отложите базовый интервал стимуляции от предыдущего стимулированного з.Р, то найдете предсердный стимул внутри экстрасистолы, здесь тоже совпадение предсердного стимула и собственного желудочкового события, но в отличие от ситуации рассмотренной выше, эту экстрасистолу желудочковый канал успевает воспринять после окончания слепого периода. Основной целью алгоритма безопасной стимуляции желудочков является защита от перекрестной помехи, т.е. когда желудочковый канал воспринимает предсердные события, поскольку если это произойдет, будет ингибироваться желудочковая стимуляция и для стимуляторозависимых пациентов это катастрофа. Поэтому после постпредсердного желудочкового слепого периода есть короткий период Safety Window (скажем по-русски "окно спасения"), восприятие в котором вызывает нанесение стимула на желудочки после его окончания, для нас самое важное с короткой А-В (в разных фирмах интервал этот разный 90, 95, 100, 110 мсек). Если это была какая-то помеха или действительно перекрестное восприятие мы увидим на ЭКГ появление стимуляции с короткой А-В задержкой, если в это окно попала экстрасистола (как в этом примере) или собственный комплекс при сенсорной частоте, то увидим предсердный стимул перед комплексом или внутри его и затем через короткую А-В желудочковый стимул, попадающий на QRS. Эта ситуация как раз лучше, чем невосприятие комплекса, поскольку вследствие короткой А-В стимул наносится раньше и не попадает в уязвимый период миокарда. С этим алгоритмом вы будете встречаться достаточно часто, поскольку он по умолчанию включен в заводских установках многих фирм, включая российские, хотя в последних на мой взгляд он работает не всегда корректно (но это сугубо мое предвзятое мнение).  В заключение можно показать как пример работы алгоритма.

По поводу гиперсенсинга предсердного электрода: вы вероятно ориентируетесь на интервал между экстрасистолой и следующим желудочковым стимулированным событием, который больше базового и оказываетесь не правы в выводе. У этого стимулятора предсердный тайминг базовой частоты, что означает: он будет поддерживать равными интервалы между предсердными событиями. Проще говоря, интервал между 2 предсердными стимулами в этом примере будет равен базовому интервалу стимуляции и если вы измерите расстояние от предсердного стимула, находящегося внутри желудочковой экстрасистолы до следующего предсердного стимула, то получите такое же значение, как между 2 предсердными подряд идущими стимулами до экстрасистолы (около 1000). Разница в интервалах возникает вследствие различных А-В задержек при работе алгоритма. Нарушений в работе ЭКС нет.

 

А у меня вопрос к Михаилу Марковичу: чем легендарен пациент? Возможно ли поделиться с нами частью информации, если она не конфиденциальна конечно?.



#85 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 17 May 2020 - 12:59

Здравствуйте коллеги.

Поступил еще один вопрос.

 

 При повторном просмотре  мониторов у меня возник вопрос по  заданию №11 (23 монитор PX711200214123801).
Режим стимуляции DDD,  регистрируется стимуляция по предсердному  каналу при уменьшении  частоты спонтанной предсердной активности  и в веченние и ночные часы Р- синхронизированный режим  двухкамерной стимуляции, однако  при Р- синхронизированном режиме регистрируется большое (практически все) количество  неэффективных  стимулов, обусловленных, по моему мнению, нарушением захвата по желудочковому электроду. При дальнейшей тактике вы рекомендуете перепрограмирование в плановом порядке. Это объясняется появлением  собственных предсердно желудочковых  или желудочковых событий через 200- 320 мс. после  неэфективного стимула, или есть  другое объяснение?


#86 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 17 May 2020 - 17:04

Здравствуйте коллеги.

Поступил еще один вопрос.

 

 При повторном просмотре  мониторов у меня возник вопрос по  заданию №11 (23 монитор PX711200214123801).
Режим стимуляции DDD,  регистрируется стимуляция по предсердному  каналу при уменьшении  частоты спонтанной предсердной активности  и в веченние и ночные часы Р- синхронизированный режим  двухкамерной стимуляции, однако  при Р- синхронизированном режиме регистрируется большое (практически все) количество  неэффективных  стимулов, обусловленных, по моему мнению, нарушением захвата по желудочковому электроду. При дальнейшей тактике вы рекомендуете перепрограмирование в плановом порядке. Это объясняется появлением  собственных предсердно желудочковых  или желудочковых событий через 200- 320 мс. после  неэфективного стимула, или есть  другое объяснение?


Мне кажется совершенно не случайно организаторы в рамках одного предшкольного обучения поместили 2 монитора с одинаковыми нарушениями в виде отсутствия желудочкового захвата, причем недалеко друг от друга (мониторы 20 и 23). Думаю они сознательно хотели нам показать, что нарушение нарушению рознь и в каждом конкретном случае нужно уметь не просто увидеть эти нарушения (в этих много ума не надо, все очевидно), главное оценить степень угрозы для пациента, а от этого и зависит срочность вмешательства. У пациента на 20 мониторе при появлении неэффективной стимуляции нет собственного ритма, даже при паузах более 3 сек и происходит это днем, когда по умолчанию все ведут более активный образ жизни. Перед нами реальная угроза жизни, поскольку если нарушения захвата станут чуть более длительными, при отсутствии собственных сокращений у этого стимуляторозависимого пациента будет асистолия и в лучшем случае потеря сознания в непредсказуемом месте, в худшем гибель. Он нуждается в немедленной госпитализации и решения вопроса с неэффективной стимуляцией. Пациентка на 23 мониторе совершенно в другой ситуации: у нее сохранена функция синусового узла, есть нарушения А-В проведения, причем вероятно проксимального типа (на это указывает то, что при росте ЧСС А-В проведение улучшается, на фоне максимальной ЧСС оно вообще нормальное), А-В блокада возникает во время сна, максимум 2 ст 2:1, при этом паузы ритма не имеют выраженного клинического значения, как только она проснулась и начала двигаться исчезает блокада 2 ст и частота ритма совершенно адекватная ее активности. Следовательно непосредственной угрозы для этой пациентки нет. Конечно нельзя оставлять такие нарушения в работе ЭКС без внимания, но можно не госпитализировать ее экстренно, а в плановом порядке отправить к специалисту по программированию. В обычных условиях функционирования обычно это делается в ближайшие дни, чаще всего на следующий после выявления нарушений (к сожалению сейчас ситуация для пациентов с имплантированными устройствами очень осложнилась, но "ничто не вечно под луной", вернемся на круги своя). 



#87 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 26 May 2020 - 08:50

Прикрепленный файл  конкурс_1.pdf   1.56 Мб   242 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Публикуем список победителей конкурса по расшифровке холтеровских мониторов.

 

  1. Евдокимова Ольга Михайловна
  2. Фролова Олеся Михайловна
  3. Сарбаш Иван Васильевич
  4. Тихановская Любовь Михайловна
  5. Ратовская Оксана Юрьевна
  6. Тюмина Анна Николаевна
  7. Швейнов Александр Игоревич
  8. Таранова Марина Фёдоровна
  9. Вавайчикова Ольга Юрьевна
  10. Иноземцева Ирина Павловна

 

Победитель конкурса Евдокимова Ольга Михайловна получит холтеровский монитор «Кардиотехника» НАО «ИНКАРТ».

Поделившие второе место Фролова Олеся Михайловна и Сарбаш Иван Васильевич, а также занявшая третье место Тихановская Любовь Михайловна получат сертификаты на бесплатное обучение на 36-часовых циклах ТУ НКиОЦ «Кардиология» и медицинскую литературу. Докторам, набравшим максимальное количество баллов будет выслана медицинская литература. Информация о призерах всех конкурсов в приложении.



#88 Doctor@mail.ru

Doctor@mail.ru

    Пользователь

  • _Пользователи
  • ФишкаФишка
  • 19 Сообщений:

Опубликовано 30 May 2020 - 12:41

Уважаемые преподаватели! Хочется сказать Вам СПАСИБО за проделанную Вами работу! Ваш коллектив — то, к чему нужно стремиться. Вы — поистине фанаты своей работы. Спасибо Вам огромное за достойный и бесценный вклад в развитие науки и преподавательской деятельности. В частности, за передаваемые нам знания! Наши знания - это результат Вашей плодотворной и сплоченной работы, Вашего отношения к своему делу! Спасибо Вам за Ваш труд, Ваше терпение и Ваше понимание! 



#89 Doctor@mail.ru

Doctor@mail.ru

    Пользователь

  • _Пользователи
  • ФишкаФишка
  • 19 Сообщений:

Опубликовано 30 May 2020 - 12:49

Михаил Маркович, нельзя ли приз "медицинская литература" заменить на открытие какого-нибудь дистанционного блока обучения? Дело в том, что у меня на данный момент в наличии вся литература, которая выпускалась Вашим коллективом преподавателей начиная с 1999 года. А магазин, через который ранее можно было сделать заказ на покупку блоков дистанционного обучения не работает уже давно. 



#90 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 30 May 2020 - 20:50

Михаил Маркович, нельзя ли приз "медицинская литература" заменить на открытие какого-нибудь дистанционного блока обучения? Дело в том, что у меня на данный момент в наличии вся литература, которая выпускалась Вашим коллективом преподавателей начиная с 1999 года. А магазин, через который ранее можно было сделать заказ на покупку блоков дистанционного обучения не работает уже давно. 


Конечно можно.



#91 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 16 October 2020 - 12:22

Здравствуйте коллеги.

К нам пришло следующее письмо

 

"Добрый день, прошу прощения за беспокойство. Обучаюсь на цикле «Анализ ХМ при ЭКС». Возник ряд вопросов: ранее были представлены 10 записей для анализа и вопросы к ним. По данным записям необходимо предоставить только ответы на вопросы в открывающейся по ссылке форме или нужно отправить полное заключение? Вчера нам был отправлен доступ к Блэкборд, на этой платформе также есть записи для анализа, но есть пояснение, что их скачивать не нужно: то есть данные записи открывать и анализировать не нужно, так как записи мы анализируем на платформе, предоставленной нам ранее? Резюмирую вопрос: в итоге проанализировать нужно 10 записей, к которым мы имеем доступ, а с Блэкборда записи анализировать не нужно? И в какой форме и куда высылать результаты анализа записей: ответив на представленные вопросы или в развернутом виде на почту? Заранее благодарю за ответ."

 

Думаю, что ответ будет полезен многим обучающимся на этом цикле.

1. Мониторы смотрим в системе удаленного доступа.

2. Перейдя по присланной ссылке отвечаем на вопросы (доктора, которые участвовали в предшкольном обучении и уже отвечали на эти вопросы, эту фигуру марлезонского балета пропускают).

3. Формулируем свои вопросы по просматриваемым мониторам и либо размещаем их здесь на форуме, либо посылаем по электронной почте используя функцию "ответить всем". Напрягаем коллективный разум и стараемся во всем разобраться. Мы с Вами и, при необходимости, поучаствуем в дискуссии.

4. Заключения по мониторам можно и нужно формировать, но вот присылать их не нужно. В курсах участвует 65 докторов. Проверить 650 заключений, а, тем более, что-то написать в ответ на каждое нереально.

5. На Блэкборде только смотрим лекции.

 

Главное!!! Эти курсы нужны вам, в первую очередь, для того чтобы получить ответы на ваши вопросы. Так что не стесняйтесь.



#92 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 20 October 2020 - 09:38

Поступили вопросы / комментарии.

 

При анализе первого ХМ PX142180703132656 на вопрос В 07:46:51 на ЭКГ регистрируется нереализованный стимул (единственный за все время наблюдения) . С чем связано его появление?

У вас на форуме указан правильный вариант 
С совпадением по времени предсердного стимула и желудочковой экстрасистолы
Не согласна с таким ответом, так как, во первых, по форме это желудочковый спайк, по таймингу тоже желудочковый (1036мс от предыдущего предс. стимула, и по 842мс от предыдущего желудочкового стимула и столько же до следующего желудочкового стимула и примерно столько же до последующих) То есть это желудочковый спайк наслаивающийся на сегмент ST желудочковой экстрасистолы. Следовательно это проявление гипосенсинга по желудочковому электроду. Более того даже если бы это был предсердный стимул, который наслоился на желудочковую ЭС, то это тоже был бы гипосенсинг по жел каналу.  И таких нереализованных стимула не один, а еще четыре есть. Может я ошибаюсь, тогда хотелось бы разъяснений в чем моя ошибка?
 
Отвечать можно и здесь, на форуме, и используя опцию "ответить всем" любого из писем, рассылаемых участникам курсов по ХМ ЭКС. Не возбраняется присоединяться к обсуждению и докторам, обучавшимся на этих курсах ранее.


#93 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 21 October 2020 - 20:43

Поступили вопросы / комментарии.

 

При анализе первого ХМ PX142180703132656 на вопрос В 07:46:51 на ЭКГ регистрируется нереализованный стимул (единственный за все время наблюдения) . С чем связано его появление?

У вас на форуме указан правильный вариант 
С совпадением по времени предсердного стимула и желудочковой экстрасистолы
Не согласна с таким ответом, так как, во первых, по форме это желудочковый спайк, по таймингу тоже желудочковый (1036мс от предыдущего предс. стимула, и по 842мс от предыдущего желудочкового стимула и столько же до следующего желудочкового стимула и примерно столько же до последующих) То есть это желудочковый спайк наслаивающийся на сегмент ST желудочковой экстрасистолы. Следовательно это проявление гипосенсинга по желудочковому электроду. Более того даже если бы это был предсердный стимул, который наслоился на желудочковую ЭС, то это тоже был бы гипосенсинг по жел каналу.  И таких нереализованных стимула не один, а еще четыре есть. Может я ошибаюсь, тогда хотелось бы разъяснений в чем моя ошибка?
 
Отвечать можно и здесь, на форуме, и используя опцию "ответить всем" любого из писем, рассылаемых участникам курсов по ХМ ЭКС. Не возбраняется присоединяться к обсуждению и докторам, обучавшимся на этих курсах ранее.


Мне кажется, что коллега не очень внимательно посмотрела на предложенный фрагмент и поэтому немножко запуталась в причинно-следственных отношениях. Ведь никто не сказал, что именно нереализованный стимул является предсердным. Насколько я помню этот монитор, он несомненно желудочковый, вопрос в том, почему он нереализован. Вот здесь надо внимательно посмотреть на желудочковую экстрасистолу, лучше увеличить, если плохо видно, и думаю вы найдете там второй стимул, именно предсердный, который нанесен согласно таймингу, но по времени совпадает с поздней желудочковой экстрасистолой. Далее все конечно должны понимать, что после нанесения предсердного стимула на желудочковом канале начинается постпредсердный желудочковый слепой период, короткий, но необходимый, препятствующий восприятию предсердного стимула желудочковым каналом чувствительности, поскольку случись такое были бы фатальные последствия для пациентов без собственного А-В проведения. Все собственные желудочковые события, попавшие в этот слепой период, не воспринимаются и согласно таймингу двухкамерного ЭКС через интервал А-В задержки наносится желудочковый стимул. Именно это и происходит в указанном фрагменте. Миокард сократился от экстрасистолы, находится в рефрактерном состоянии и не отвечает на нанесенный согласно таймингу желудочковый стимул, он остается нереализован, но нарушений в работе ЭКС нет.

Вы нашли несколько таких фрагментов - честь вам и хвала, хочу только заметить, что монитор был предложен на конкурс в 2018 г и тогда автор и обучающиеся пользовались другой версией программного обеспечения, гораздо более "старой", сейчас на сервере установлена последняя версия и по собственному опыту скажу, что она гораздо корректнее оценивает все мониторы в общем и мониторы с кардиостимуляторами в частности, поэтому совершенно неизбежно будет различное количество найденных событий, феноменов и отклонений. Если они исчисляются единицами, то никакого практического значения это не имеет, да собственно суть вопроса была понять,  с чем связано отклонение и является ли оно нарушением в работе ЭКС. Надеюсь теперь понятно, что не является.



#94 Ривин Алексей Евгеньевич

Ривин Алексей Евгеньевич

    Пользователь

  • _Пользователи
  • ФишкаФишка
  • 21 Сообщений:

Опубликовано 22 October 2020 - 20:22


Мне кажется, что коллега не очень внимательно посмотрела на предложенный фрагмент и поэтому немножко запуталась в причинно-следственных отношениях. Ведь никто не сказал, что именно нереализованный стимул является предсердным. Насколько я помню этот монитор, он несомненно желудочковый, вопрос в том, почему он нереализован. Вот здесь надо внимательно посмотреть на желудочковую экстрасистолу, лучше увеличить, если плохо видно, и думаю вы найдете там второй стимул, именно предсердный, который нанесен согласно таймингу, но по времени совпадает с поздней желудочковой экстрасистолой. Далее все конечно должны понимать, что после нанесения предсердного стимула на желудочковом канале начинается постпредсердный желудочковый слепой период, короткий, но необходимый, препятствующий восприятию предсердного стимула желудочковым каналом чувствительности, поскольку случись такое были бы фатальные последствия для пациентов без собственного А-В проведения. Все собственные желудочковые события, попавшие в этот слепой период, не воспринимаются и согласно таймингу двухкамерного ЭКС через интервал А-В задержки наносится желудочковый стимул. Именно это и происходит в указанном фрагменте. Миокард сократился от экстрасистолы, находится в рефрактерном состоянии и не отвечает на нанесенный согласно таймингу желудочковый стимул, он остается нереализован, но нарушений в работе ЭКС нет.

Вы нашли несколько таких фрагментов - честь вам и хвала, хочу только заметить, что монитор был предложен на конкурс в 2018 г и тогда автор и обучающиеся пользовались другой версией программного обеспечения, гораздо более "старой", сейчас на сервере установлена последняя версия и по собственному опыту скажу, что она гораздо корректнее оценивает все мониторы в общем и мониторы с кардиостимуляторами в частности, поэтому совершенно неизбежно будет различное количество найденных событий, феноменов и отклонений. Если они исчисляются единицами, то никакого практического значения это не имеет, да собственно суть вопроса была понять,  с чем связано отклонение и является ли оно нарушением в работе ЭКС. Надеюсь теперь понятно, что не является.

Любовь Михайловна спасибо огромное что ответили на вопрос. Лучше я бы не сказал. Михаил Маркович, с вашего позволения, пришлет вам доступ к мониторам чтобы было удобно смотреть записи и комментировать вопросы. Вы не против?



#95 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 23 October 2020 - 21:09

Любовь Михайловна спасибо огромное что ответили на вопрос. Лучше я бы не сказал. Михаил Маркович, с вашего позволения, пришлет вам доступ к мониторам чтобы было удобно смотреть записи и комментировать вопросы. Вы не против?


Если я могу быть Вам полезна, как можно быть против.



#96 Юлия Меркулова

Юлия Меркулова

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 3 Сообщений:

Опубликовано 26 October 2020 - 14:17

Здраствуйте.

Позвольте вопрос по холтеровскому монитору №2. На вопрос "в каком режиме работает ЭКС" правильный ответ VDD.

Как это возможно понять?

Мы видим эпизоды гипосенса по желудочковому каналу, их много.в2.png

Мы также видим отсутствие детекции з. Р, и синхронизации его с желудочковый стимулом. Таких эпизодов тоже немало.в2.png

Поэтому, логичнее предположить, что имеет место режим VVIR.

Отдельные детектированные и проведенные предсердные экстрасистолы? Но, мы уже видим, что имеет место гипосенс, поэтому, внеочередные стимулы можно так и расценить. в2.png

Эпизод ускорения ритма в 7.36? Но, вероятнее всего, имеет место ускорение ритма за счет активации сенсора, тем более, отчетливо видна активности пациента.

Режим  VDD прогрпммируется не так часто. Тем более, сложно предположить, что он запрограммирован у пациента с такой выраженной дисфункцией синусового узла - иногда вообще нет отчетливой активности предсердий. Поэтому, логичнее предположить, что это режим VVIR с базовой частотой 50 имп/мин.

Или нет?



#97 Юлия Меркулова

Юлия Меркулова

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 3 Сообщений:

Опубликовано 26 October 2020 - 14:37

Вопрос по ХМ № *. На вопрос "нужно ли перепрограммировать АВ здр, учитывая большое количество псевдосливных комплексов" ответ "нет, не нужно"

Почему? Да, это не несет клинического ущерба, но помимо лишней работы батареи может привести к ошибочной трактовке ЭКГ медработниками, которые не так часто сталкиваются со стимуляцией - фельдшер скорой или участковый терапевт. Нередко, некорректная трактовка подобных ЭКГ списывает жалобы пациента  на, якобы неправильную работу ЭКС. Там 50-70 мсек еще добавить к АВ здр...Почему бы и нет?



#98 Юлия Меркулова

Юлия Меркулова

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 3 Сообщений:

Опубликовано 26 October 2020 - 14:59

Вопрос по ХМ №7

Вопрос 4. На фрагменте ЭКГ в 10:02:09 мы видим несколько QRS комплексов с «нереализованными» желудочковыми стимулами. С чем связано их появление?

Ответ.С совпадением по времени нанесения стимула на предсердия и появлением замещающего наджелудочкового комплекса, что обуславливает нанесение страховочного стимула.х7 совпадение.png 7 1.png

ЭЭЭ...Пожалуйста, если можно, объясните детально, кто где кого страхует. Какой то алгоритм? Эти стимулы можно принять за артефакты, настолько там не за что зацепиться и, тем более, страховать.х7 совпадение.png 7 1.png



#99 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 26 October 2020 - 20:21

Здраствуйте.

Позвольте вопрос по холтеровскому монитору №2. На вопрос "в каком режиме работает ЭКС" правильный ответ VDD.

Как это возможно понять?

Мы видим эпизоды гипосенса по желудочковому каналу, их много.attachicon.gifв2.png

Мы также видим отсутствие детекции з. Р, и синхронизации его с желудочковый стимулом. Таких эпизодов тоже немало.attachicon.gifв2.png

Поэтому, логичнее предположить, что имеет место режим VVIR.

Отдельные детектированные и проведенные предсердные экстрасистолы? Но, мы уже видим, что имеет место гипосенс, поэтому, внеочередные стимулы можно так и расценить. attachicon.gifв2.png

Эпизод ускорения ритма в 7.36? Но, вероятнее всего, имеет место ускорение ритма за счет активации сенсора, тем более, отчетливо видна активности пациента.

Режим  VDD прогрпммируется не так часто. Тем более, сложно предположить, что он запрограммирован у пациента с такой выраженной дисфункцией синусового узла - иногда вообще нет отчетливой активности предсердий. Поэтому, логичнее предположить, что это режим VVIR с базовой частотой 50 имп/мин.

Или нет

 

Главным отличием режимов VDD и VVI является наличие или отсутствие синхронизации, поскольку первый из них относится к двухкамерным и имеет предсердный сенсинг, а второй к одокамерным и восприятие в предсердиях отсутствует.  На этом мониторе, не смотря на наличие предсердного гипосенсинга, прослеживается четкая связь между собственными предсердными и стимулированными желудочковыми событиями на частоте выше базовой. И если вы просмотрите внимательно группы одиночных преждевременных стимулированных событий (они не единичные, их более 3 тыс), парных и групповых преждевременных стимулированных событий, выделенных программой, вы эту связь четко увидите. И это не может быть работа сенсора, хотя бы потому, что частотная адаптация работает по четкому принципу, очень близкому к физиологии человека: после восприятия сенсором движения сверх установленного порога, ЧСС начинает возрастать постепенно, скорость нарастания зависит от установленных параметров, но она никогда не скачет рывком (как в случае одиночных преждевременных событий и уж точно не ограничивается 2-3 преждевременными событиями); после прекращения нагрузки, даже если пациент добежал и лег, ЧСС не падает сразу до базовой (как в примере в 07:36), а снижается постепенно, пока не достигнет базовой или собственного ритма. 

Да, этот режим практически не используется в нашей стране, но существуют ситуации, когда он может быть запрограммирован как вынужденная мера, как правило временная, до реимплантации предсердного электрода.. Такая ситуация произошла и с этим пациентом, об этом Алексей Евгеньевич уже рассказал на форуме и  во время разбора этого монитора. Пришло время его посмотреть,  ссылки уже все получили.



#100 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 26 October 2020 - 20:38

Вопрос по ХМ № *. На вопрос "нужно ли перепрограммировать АВ здр, учитывая большое количество псевдосливных комплексов" ответ "нет, не нужно"

Почему? Да, это не несет клинического ущерба, но помимо лишней работы батареи может привести к ошибочной трактовке ЭКГ медработниками, которые не так часто сталкиваются со стимуляцией - фельдшер скорой или участковый терапевт. Нередко, некорректная трактовка подобных ЭКГ списывает жалобы пациента  на, якобы неправильную работу ЭКС. Там 50-70 мсек еще добавить к АВ здр...Почему бы и нет?

http://forum.qrs.ru/...opic=747&page=4

Это ссылка на страницу, где на форуме этот вопрос уже подробно обсуждался, могу сделать еще только один акцент: у этой пациентки причиной пейсмекерной тахикардии является именно длинная А-В задержка, удлиняя ее еще мы в разы будем увеличивать риск рецидивирования тахикардии. Остальные нюансы уже изложены в обсуждении.
 






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users