Перейти к содержимому


Фото

Обсуждение лекции д.м.н. М.М.Медведева "Электрокардиографические подходы в обследовании пациентов с аритмиями"


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
5 ответов в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 04 October 2013 - 12:32

Глубокоуважаемые коллеги.

Сей Сеич под впечатлением от моей лекции прислал большой список вопросов. Как человек деликатный, он прислал их мне лично. Но я не вижу в этих вопросах ничего не этичного и отвечаю на них здесь.

 

Вопросы по лекции М.М. Медведева «ЭКГ подходы в обследовании пациентов с аритмиями»

 

1. Давно посещаю/слушаю лекции Михаила Марковича, всегда, какой-то аспект в данное время/год оказывается полезным. Не всегда сразу правильно ответишь и при повторном прослушивании лекции через год, сложные вопросы. Но хотелось бы расширения лекционного репертуара, новых лекций/нового материала/слайдов в них. Так, я очень бы ожидал лекции, где были бы рассмотрены принципы использования ЭКГ в современных методах исследования: ЭКГ высокого разрешения, «наружное» (прекардиальное) и «внутреннее» (эндокардиальное) картирование сердца,  … перспективы развития ЭКГ.

 

К сожалению (или к счастью), на дистанционных курсах по функциональной диагностике, электрокардиостимуляции и аритмологии запланировано по одной лекции по основам электрокардиографии. В подобной ситуации возможно изложение только самых базовых вещей, которые представляются мне наиболее значимыми, о которых нельзя прочитать в доступных учебниках. Ожидания автора этого вопроса вполне закономерны. Здесь я хотел бы подчеркнуть, что дистанционное обучение только начинается. Естественно, мы планируем двигаться от простого к сложному. Так что все впереди.

 

2. В лекциях хотелось бы не только удивляться мудрости и прозорливости преподавателей, но и приобрести какие-то новые навыки (в т. ч. мыслительные, -)). Например, использование некоторых возможностей ХМ для диагностики аритмий – анализ векторной петли P, QRS, T, …

 

Очень хочется надеяться, что лекции не только демонстрируют «мудрость и прозорливость преподавателей, но позволяют их слушателям что-то приобрести, а главное, сформировать направления для последующих самостоятельных занятий. Размеры лекций не безграничны, но у слушателей имеется возможность задавать вопросы по их содержанию. Желательно, чтобы для ответа на эти вопросы не нужно было читать (или писать) отдельные лекции.

 

3. Некоторые ссылки на источники (общедоступные), если они есть у лектора, можно указывать на слайде, это сократит время на розыск информации в Инете.

 

Применительно к данной лекции. В ней в основном собственные данные, поэтому ссылок нет. Планируется размещение информации о рекомендуемой литературе, преимущественно доступной. Увы, не все сразу. В лекции по ЭКГ, я как раз собирался сослаться на раздел Форума, посвященный интересной литературе и сайтам, который преимущественно ведет уважаемый СейСеич.

 

4. Что такое частота дискретизации – мне понятно, а вот разрядность – нет. Как это влияет на вертикальное разрешение ЭКГ? На 14 мин. в заголовке, возможно, опечатка – оТцифровка.

 

Разрядность АЦП как раз и определяет точность измерений амплитуд. Принцип довольно прост. Динамический диапазон кардиографа делится на двойку, возведенную в степень, равную разрядности АЦП. Поскольку я не самый крупный специалист в этой области, то попрошу тех, кто это знает лучше меня ответить более детально. Правильнее писать именно оцифровка.

 

5. 33.44 (мин. и сек. лекции), есть еще тоничность.

 

У сердца есть довольно много свойств, но я перечислял лишь те из них, которые необходимо учитывать, при анализе ЭКГ.

 

6. 36.20. А как Вы трактуете изменения сегмента ST у пациентов с тахиаритмиями (ФП, ТП, АВРУТ) в виде косонисходящей депрессии? У 20-летнего, конечно, мы быстро спишем на вторичные, незначащие для клиники. А если пациенту 40, 50, 60 лет и во время приступа стенокардии нет, но «ишемия» почти очевидна?

 

Ставить диагноз ишемии миокарда основываясь ТОЛЬКО на депрессии ST, выявляемой на фоне тахикардии, конечно же не корректно. Но есть некие критерии, которые позволяют это заподозрить.

  1. Если по окончании пароксизма, при восстановлении синусового ритма депрессия сохраняется более чем в трех комплексах.
  2. Если есть клиника – типичные ангинозные боли, снижение АД, нарастание сердечной астмы, появление желудочковых аритмий и т.д.
  3. Если депрессия появляется не сразу, при начале пароксизма, а позже и нарастает.
  4. Если при приеме нитроглицерина она проходит или уменьшается.
  5. Хочу напомнить, что при некоторых аритмиях возможна, псевдодепрессия. Это обусловлено тем, что системы ХМ сравнивают положение точек перед QRS и после него, поэтому, например, при ТП могут насчитать что угодно.

 

7. В чем разница между понятиями ЭКГ и ЭГ (электрограмма)?

 

ЭКГ отражает распределение потенциалов, генерируемых сердцем, по поверхности тела. При этом отведения от конечностей позволяют рассматривать сердце как точку, из которой исходит моментный вектор. Прекордиальные отведения испытывают влияние подлежащей камеры сердца и при их анализе рассматривать сердце как точку не принято.

Электрограмма отражает только то, что происходит рядом с ЧП или эдокардиальным электродом. Это принципиально для измерения интервалов ЧП ЭКГ и понимания как работают имплантированные устройства.

 

8. Если мы должны понимать, что делаем и что анализируем, то как Вы относитесь к проблеме анализа QT интервала в системах ХМ? Как Вам заключение, что в 22 минутах в сутки зарегистрировано удлинение QT. Но не указывается, какие отведения были разрешены для анализа, какая часть записи была доступна для вычисления, каким методом вычислена продолжительность интервала и какой нормой оценивался интервал.

На многие вопросы знает ответ доктор, расшифровывающий запись, но когда с подобными результатами пациент приходит к другому врачу, то что он должен думать?

По-моему, производители оборудования должны заботиться о предоставлении подобной информации в протоколе для любого специалиста, который будет знакомиться с результатами.

 

Я не самый крупный специалист в области длинного QT, а уж при выявлении подобных вещей при ХМ – тем более. Мне кажется, что величина интервала QT должна измеряться в 12 общепринятых отведениях, с использованием принципов определения самых ранних и поздних точек, о чем я рассказываю в обсуждаемой лекции. Поскольку определение окончания Т процедура весьма непростая, я полагаю, что полученные результаты необходимо сравнивать с интервалами от начала QRS до вершины Т. Давайте попробуем получить ответ на этот вопрос от тех, кто разбирается в этом лучше, чем я.

 

Что касается систем ХМ и «обязанностей» производителя то я думаю следующее. Важно, чтобы система была «открытой». Это подразумевает, что записан качественный сигнал, выделены его элементы и у пользователя есть возможность проверить, как это сделано. Детально описано, как производятся те или иные расчеты, и предлагается некая трактовка полученных результатов. Кроме того, должна быть возможность выгрузки записанного сигнала в стандартный формат для последующей обработки в иных системах анализа.

Вот тогда все честно. Вам предоставлен некий инструмент, известно как он работает, есть возможность сравнения с другими. Требовать от производителей систем интерпретации результатов, да еще и определения лечебной тактики, наверное, не реалистично.

 

9. Любая система ХМ (наш важный источник знаний об аритмиях) должна использоваться творчески, «на полную катушку». Как музыкальный инструмент, мы, соответственно ситуации, должны уметь его правильно настроить, «сыграть» на нем, чтобы получить наибольшее количество достоверной информации. Если обратиться к настройкам системы Инкарт, на вкладку Параметры выделителя ритмов и аритмий, то становится понятным, что «простому доктору» это невозможно. В руководстве пользователя ПО НИГДЕ нет полного описаний функции этих настроек, их предназначения и рекомендаций по их изменению в некоторых ситуациях. Как Вы считаете, это правильно? Почему мне приходится угадывать, что такое Е1, Е2, Е3, Е4 и Е5 и как изменение этих значений приведет к изменению в анализе данных (уже давно-давно обещали включить необходимую информацию в руководство ПО).  

 

Как правило, большинство докторов пользуется стандартными установками. Более того, большинство пользуют отведения V4, Y, V6, по моим представлениям, далеко не оптимальные для анализа аритмий. Получить информацию по работе системы – Ваше полное право. Я спрошу об этом сотрудников Инкарта. Здесь хочу отметить, что чем активнее пользователи системы Кардиотехника будут задавать вопросы ее разработчикам, тем быстрее будет развиваться эта система (возможно даже в правильном направлении).

 

10. Зачем понимающие опытные коллеги оставляют опцию анализу ВРС в системах ХМ, когда не соблюдается ВАЖНЕЙШИЙ принцип  - СТАЦИОНАРНОСТЬ во время записи. Какое Ваше отношение к анализу ВРС во время ХМ?

Это лишь некий инструмент, который имеет право на существование. Анализ ВСР при ХМ вполне допустим и я привожу примеры его использования при оценке функции СУ в соответствующей лекции. Задача применяющего этот инструмент, следить за корректностью его применения, особенно интерпретацией результатов.



#2 Andrey Parizhskiy

Andrey Parizhskiy

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 30 Сообщений:

Опубликовано 04 October 2013 - 14:19

Добавлю несколько пояснений от лица разработчиков системы ХМ.

4. Что такое частота дискретизации – мне понятно, а вот разрядность – нет. Как это влияет на вертикальное разрешение ЭКГ? На 14 мин. в заголовке, возможно, опечатка – оТцифровка.

Кардиограмма - картинка двумерная, по одному измерению время, по другому - амплитуда в единицах напряжения электрического поля.

В цифровом виде картинка становится дискретной, то есть реальный сигнал заменяется совокупностью точек, которые могут занимать только определенные "клетки" картинки. Частота оцифровки определяет количество клеток на секунду по оси времени. Разрядность в сочетании с чувствительностью определяют количество клеток на милливольт по оси амплитуды, и общее возможное число клеток по оси амплитуды. Чем больше клеток - тем меньше их размер, тем подробнее ЭКГ.

 

8. Если мы должны понимать, что делаем и что анализируем, то как Вы относитесь к проблеме анализа QT интервала в системах ХМ? Как Вам заключение, что в 22 минутах в сутки зарегистрировано удлинение QT. Но не указывается, какие отведения были разрешены для анализа, какая часть записи была доступна для вычисления, каким методом вычислена продолжительность интервала и какой нормой оценивался интервал.

На многие вопросы знает ответ доктор, расшифровывающий запись, но когда с подобными результатами пациент приходит к другому врачу, то что он должен думать?

По-моему, производители оборудования должны заботиться о предоставлении подобной информации в протоколе для любого специалиста, который будет знакомиться с результатами.

 В полном заключении присутствует почти вся информация. Если доктор не включил ее в результирующую часть - этому помешать трудно. Другой вопрос, что можно ему помочь включить - будем думать.

А еще по поводу удлинения QT хочу заметить, что действующая методика расчета корригированного QT не учитывает скорость изменения QT при изменении ЧСС, Скорее всего, в периоды нестационарной ЧСС эта методика неприменима. Но медицинских рекомендаций по этому поводу нет, а своевольничать небезопасно.

 

9. Любая система ХМ (наш важный источник знаний об аритмиях) должна использоваться творчески, «на полную катушку». Как музыкальный инструмент, мы, соответственно ситуации, должны уметь его правильно настроить, «сыграть» на нем, чтобы получить наибольшее количество достоверной информации. Если обратиться к настройкам системы Инкарт, на вкладку Параметры выделителя ритмов и аритмий, то становится понятным, что «простому доктору» это невозможно. В руководстве пользователя ПО НИГДЕ нет полного описаний функции этих настроек, их предназначения и рекомендаций по их изменению в некоторых ситуациях. Как Вы считаете, это правильно? Почему мне приходится угадывать, что такое Е1, Е2, Е3, Е4 и Е5 и как изменение этих значений приведет к изменению в анализе данных (уже давно-давно обещали включить необходимую информацию в руководство ПО).  

 

Полное описание функций настроек очень трудно сделать доступным языком. Людей, владеющих доступным языком, много меньше, чем людей, умеющих хорошо программировать. Кроме того, многие настройки сложны для понимания, даже для специалистов. В системе подсказки есть описание этих настроек, понятное настолько, насколько мы сумели это сделать. Вот цитата

 

"Уровень чувствительности выделителя" - определяет чувствительность выделения пауз и экстрасистол. Например, при выраженной синусовой аритмии значительное количество комплексов может быть отнесено к экстрасистолам или паузам. Уменьшение уровня чувствительности приведет к тому, что комплексы с незначительным отклонением RR-интервала будут считаться нормальными.

Внимание! По умолчанию определение клинически значимых пауз (группа Е4) происходит в зависимости от возраста пациента. (см нормативы в разделе "Медицинские методики и нормативы, используемые при анализе. Аритмии." или раздел "Возрастные особенности пациента при обработке обследования" ) Можно отключить автоматическое определение в зависимости от возраста, убрав "галку" около параметра "Е4 зависит от возраста". Если автоматическое определение  клинически значимых пауз от возраста отключено, то можно установить свою длительность для клинически значимых пауз (Е4), введя значение в окно ввода параметра "для Е4(мс)".

 

Более доходчиво удается обьяснить только при личном общении в несколько приемов, корректируя пояснения в зависимости от уровня понимания. Всегда рад ответить на конкретные вопросы.

 

 



#3 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 17 October 2013 - 17:39

Огромное спасибо за ответы, реплики.

2.

Желательно, чтобы для ответа на эти вопросы не нужно было читать (или писать) отдельные лекции.

Вот-вот, раз на комментарий к вопросу возникает желание написать лекцию, чтобы пояснить суть, то это и есть наш вклад в формирование педагогических планов преподавателя. Нам было бы очень интересно узнать об этом от Вас...

 

3. В лекции по ЭКГ, я как раз собирался ...

-)

 

5.

У сердца есть довольно много свойств, ...

5? Много?

 

6.

Но есть некие критерии, которые позволяют это заподозрить...

Очень понравился ответ: конкретный.

 

8.

Поскольку определение окончания Т процедура весьма непростая, я полагаю, что полученные результаты необходимо сравнивать с интервалами от начала QRS до вершины Т.

А как это конкретно? Нормы? Предложения касаются "ручного" анализа или компьютерного с вычислением коэффициента корреляции, ... ?

Требовать от производителей ...

Как поклонники ситемы Инкарт мы и не требуем,  а просим. Предлагаемый результат автоматического анализа в протоколе не соответствует принципам, проповедумым компанией - корректность, а для этого нужно, чтобы в протоклое присутствовало: какие отведения анализировались (число отведений, конкретное их перечисление), объем ПРИГОДНЫХ для анализа интервалов (5% или 95% от всех комплексов - разница есть),  описание метода анализа (по Базету, Макарову, ...), процент инетрвалов QT от ДОСТУПНЫХ АНАЛИЗУ, превышающих норматив (только последний пункт и существует в заключении)...

 

9.

Как правило, большинство докторов пользуется стандартными установками.

Стандарт - это хорошо, но бывают случаи, когда нужно и нестандартно анализировать, а информации по управлению "Ракетой" нет. Был случай, когда 14 летнего подростка отправили на лечение к инвазивным аритмологам, смотрим ХМ - частая СЭ, тысяч 20-30 (уровень областного ЛУ). Проводим свое исследование - выраженная синусовая аритмия, которая из-за настроек.... Пришлось вникать в систему анализа, тратить время на "творческую" работу с результатами анализа и пр.

 

10. Анализ ВСР при ХМ вполне допустим ...

Как то один профессор сказал: у вас низкий (в регионе) уровень, в протоколах по ХМ нет даже ВРС. Пробле нет, стали включать в протокол ... Но в давних американских  рекомендациях по анализу коротких записей ВРС указано, что анализ возможен только если запись сделана в стационарных условиях: в покое, после периода отдыха, при установившемся ритме дыхания, в затененном помещении, при отсутствии шумов/посторонних звуков и пр. Во время ХМ человек ходит, крутится, ругается, слушает и пр. А мы оцениваем результаты теми же показателями и критериями, которые разработаны для коротких записей. Не, тут что-то некорректно, несерьезно. Доклад из москвы Соболева (если не ошибаюсь) слушал, но ясности нет ...



#4 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 17 October 2013 - 17:53

9.

Андрей Борисович, добрый день! Вы очень отзывчивый, грамотный специалист. У нас были попытки разобраться в особенностях настроек некотроек некоторых функций в ПО. Одно дело, если Вас спросить про 1-2 "галочки-окошка", а если хочется познакомится (пусть в первом приближении) с возможностями ПО полностью, а если таких любопытных будет несколько человек? Думаю, что рабочего времени не хватит (так и было). -)

ПО - ИНСТРУМЕНТ анализа и врач должен представлять в каких ситуациях, для чего нужно изменить СТАНДАРТНЫЕ установки. Если "окошки-галочки" доступны для "созерцания" "большинства врачей", то значит это нужно в работе... Возможны ошибки в анализе, представлении результатов ...

По данному признаку систему нельзя считать полностью открытой, раз нет внятного краткого описания возможностей для гибкого пользования настройками В ОПРЕДЕЛЕННЫХ СИТУАЦИЯХ.

Предлагал )предлагаю) 1-2 раза в год организовывать циклы второго уровня для пользователей системы, где разбирались бы возможности ПО Инкарт более глубоко.

В ПО версии, которой я пользуюсь (обновлял около 3-х мес. назад) не было подробного описания "окошек-галочек"...

Услышьте, пожалуйста, ....



#5 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 22 October 2013 - 20:46

5. О свойствах сердца. Это автоматизм, возбудимость, проводимость, рефрактерность (и дисперсия рефрактерностей), сократимость, тоничность (и ее обратная сторона - расслабляемость, ведь если есть диастолическая дисфункция значит есть и диастолическая функция) и т.д. и т.п. Я считаю, что все, что больше двух - это много. А ведь я не упомянул об эндокринной функции сердца и о его любвеобильности.

6. Дык я же их дальше перечисляю :) .

8. В этом я не особый специалист и просто жду когда международное холтеровское сообщество придет к общему знаменателю. От российского не жду - бесполезно.

9-10. Это мы передадим в Инкарт.



#6 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 22 October 2013 - 21:43

Спасибо за комментарии!






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users