1 ответ в теме

[М.М.Медведев]

Предлагаем вашему вниманию очередное задание, подготовленное Валерией Дорофеевной Шурыгиной. В нем продолжается разбор обследования и лечения пациентки, начатый в задании №3. При проведении конкурса будут учтены ответы на вопросы, поданные до 06.12.2015 включительно.

 

Больная 73 лет с ИСАГ I ст., пришла на повторный прием к кардиологу амбулаторного кардиологического центра для обсуждения результатов проведенного по назначению врача обследования и решения вопроса о необходимости лекарственной терапии.

Данные обследования:

ЭКГ: Ритм синусовый - 74 в 1 мин. Косвенные признаки ГЛЖ (RI, SIII); НБПНПГ.

Общий анализ мочи, клинический анализ крови - без патологии и особенностей.

Липидный спектр: ОХС 7,8; ХС ЛПВП 0,94; ТГ 2,85 ммоль/л

СКФ 58 мл/мин/1,73 м²; мочевая кислота 326 мкмоль/л; калий 4,8 ммоль/л; сахар натощак 5,4 ммоль/л.

Кроме того, для оценки выраженности когнитивных нарушений пациентке было предложено пройти тест с рисованием часов. Его результаты были оценены в 4 балла из 10 возможных: расположение и соотношение длинны стрелок совершенно не соответствовали времени, которое надо было обозначить, цифры, обозначающие часы, были вынесены за пределы циферблата. Результат соответствует выраженной деменции.

На основании клинической картины заболевания и полученных при обследовании данных диагноз основного заболевания был изменен на:

ГБ II ст., ИСАГ I ст., риск III ст.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы и их обоснование.

Вопрос №1. Как Вы сформулируете диагноз осложнений по результатам дообследования?

Ответы:

1. ХБП С 1
2. ХБП С 2
3. ХБП С 3a
4. ХБП С 3б
5. ХБП С 4
6. ХБП С 5

У пациентки выявлено снижение СКФ до 58 мл/мин/1,73 м². В соответствии с действующей классификацией стадий ХБП (см. таблицу), оцениваемых по СКФ, такое снижение расценивается как умеренное. В принципе, к подобному снижению фильтрационной функции почек мог привести собственно возраст женщины. Однако у нее длительный анамнез АГ, что позволяет расценить развитие ХБП как осложнение гипертензии. И ХБП 3а, и ХБП 3б отражают поражение почек как органа-мишени повышенного АД.

Стадия ХБП	Описание	СКФ (мл/мин/1,73 м2 )
С1	Высокая или оптимальная	≥ 90
С2	Незначительно ↓СКФ	60-89
С3а	Умеренное ↓ СКФ (высокий риск ССО при умеренном темпе прогрессирования ХБП)	45-59
С3б	Существенное СКФ (риск развития ТПН выше, чем риск летальных ССО)	30-44
С4	Резкое ↓СКФ	15-29
С5	Терминальная почечная недостаточность	< 15 (или диализ/ трансплантация)

 

Правильный ответ № 3.

Вопрос №2. Какого целевого уровня АД мы хотим достичь у этой пациентки в процессе антигипертензивной терапии?

Ответы:

1. Менее 140/90 мм рт.ст. - как в общей популяции больных с АГ
2. Менее 140/85 мм рт.ст.
3. АДс менее 120 мм рт.ст. (лучшая защита от МИ - ACCORD!)
4. АДс менее 150, АДд не менее 60 мм рт.ст. (увеличение продолжительности жизни - HYVET)

Хорошо известно, что основным фактором улучшения прогноза пациентов с АГ, является именно достижение и максимально длительное удержание АД на целевом уровне. Средства достижения целевого уровня по своему положительному прогностическому действию различаются незначительно - будь то более старые, или более современные классы антигипертензивных средств. Именно поэтому так важно определиться с целевыми для этой пациентки цифрами. Хотя впрямую результаты исследования HYVET к обсуждаемой пациентке не относятся - в исследование включались только лица старше 80 лет - наиболее правильной тактикой будет умеренное снижение АДс. У больной - ИСАГ. Этот вариант АГ, если речь идет о лицах 65 лет и старше, характерен для больных с повышенной жесткостью артерий, что говорит о выраженности атеросклеротического процесса. Артерии, в том числе и церебральные, утрачивают способность к демпфированию колебаний АД. Избыточное снижение АДс может привести к развитию ишемических осложнений. В соответствии с действующими рекомендациями 2013 года в общей популяции больных с АГ следует стремиться к снижению АД менее 140/90 мм рт.ст. Менее 140/85 мм рт.ст. - это целевой уровень для пациентов с сочетанием СД и АГ. В исследовании ACCORD оценивались именно такие больные. Снижение АДс менее 120 мм рт.ст. действительно приводило достоверному уменьшению частоты развития фатальных и нефатальных инсультов, но никак не влияло на частоту коронарных событий и оплачивалось более высокой частотой развития серьезных нежелательных явлений, включая формирование ишемической почки. По поводу пожилых пациентов в рекомендациях 2013 года написано буквально следующее: целевое АДс - ниже 140 мм рт.ст. (не рекомендуется резко снижать АД, целесообразно использовать схему этапного (ступенчатого) снижения). У больных с ДЭ II-III ст., перенесших МИ с выраженными остаточными явлениями возможно снижение АДс до 140-150 мм рт.ст. Учитывать нижнюю границу АД (110-115/70-75 мм рт.ст.), во избежании развития/усугубления кардиальной и церебральной ишемии. Результаты выполненного пациенткой теста с рисованием часов не оставляют сомнений в том, что снижать АДс ей надо до уровня 140-150 мм рт.ст., пользуясь ступенчатой схемой снижения. Правильный ответ - № 4.

 

Вопрос № 3. Какую антигипертензивную терапию Вы предпочтете назначить этой пациентке?

 

Ответы:

1. Любую рациональную комбинацию
2. При такой умеренной АГ можно попробовать монотерапию индапамидом-SR
3. Предпочту фиксированную комбинацию ИАПФ/диуретик
4. Предпочту фиксированную комбинацию БРА/БККд
5. Предпочту комбинацию БРА/диуретик

 

Возможно, кто-то не читал начала этой истории, поэтому не в курсе, что у пациентки в анамнезе был ангионевротический отек на укус пчел. В связи с этим ИАПФ ей абсолютно противопоказаны. Соответственно, варианты № 1 и № 3 не подходят для данной больной. Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений - а именно так мы оценили ситуацию в данном случае - абсолютное показание к стартовой комбинированной антигипертензивной терапии. Поэтому и вариант № 2 следует отвергнуть. Наиболее предпочтительными для лечения пожилых пациентов с ИСАГ, с точки зрения действующих рекомендаций, являются сочетания БКК+тиазидный диуретик или тиазидный диуретик+БРА/ИАПФ. Для обеспечения постепенного умеренного снижения АД я бы выбрала сочетание гидрохлортиазида и лозартана или небольшой дозы валсартана (у этого препарата большая доказательная база контроля АД именно при ИСАГ). Впрочем, эпросартан или телмисартан, или другие сартаны тоже ничем не хуже. Важность включения в схему антигипертензивной терапии этой пациентки представителей класса БРА обусловлена еще и тем, что они лучше других антигипертензивных средств защищают когнитивные функции пациентов, не переносивших инсульт или ТИА. Правильный ответ - № 5, хотя и № 4 может оказаться неплохим выбором.

 

Вопрос №4. Надо ли назначить этой пациентке липидснижающую терапию?

Ответы:

1. Сначала надо посмотреть состояние БЦА
2. Пусть сначала приложит диетические усилия
3. Надо оценить ее риск по шкале SCORE
4. Не надо - у нее не было ни МИ, ни ТИА; у нее нет ИБС
5. Обязательно надо

Долго обсуждать варианты ответов на этот вопрос, я думаю, не надо. У пациентки высокого риска с ДЛП IIб типа и выраженной гипоальфахолестеринемией проводить липидснижающую терапию обязательно надо. Был ли у нее инсульт/ТИА, или нет. Это, наряду с адекватным контролем АД, один из ключевых факторов профилактики и развития инсульта, и прогрессирования деменции. А оценить ее по шкале SCORE уже невозможно - возраст больше 65 лет. Правильный ответ - №5.

Вопрос №5. Какую липидснижающую терапию Вы ей назначите (если примите такое решение)?

Ответы:

1. Статины
2. Фенофибрат - он как раз для сочетания гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии
3. Лучше эзетимиб - меньше вероятность миалгий
4. Только не статины - они повышают частоту болезни Альцгеймера, а у нее и так когнитивные нарушения

Судя по высокому уровню ОХС на фоне выраженной гипоальфахолестеринемии, у пациентки очень высокий уровень ХС ЛНП. При всех достоинствах фенофибрата в плане борьбы с гипертриглицеридемией и гипоальфахолестеринемией достичь с его помощью целевого уровня ХС ЛПН - менее 1,8 ммоль/л - вряд ли удастся. Как и с помощью эзетимиба. Так что - статины. А из статинов - скорее всего розувастатин. Именно этот препарат может обеспечить и значительное снижение ХС ЛНП и триглицеридов, и повышение уровня ХС ЛВП. Правильный ответ - №1.