2 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию задание подготовленное Валерией Дорофеевной Шурыгиной. Ответы на его вопросы (см. ниже) будут приниматься до 24 января включительно.

Больной 58 лет обратился за консультацией к кардиологу в связи с необходимостью коррекции антигипертензивной терапии (АГТ) – АД дестабилизировалось на фоне стандартной терапии. Жалобы на частые головные боли (3-4 раза в неделю) в течение многих лет; снижение переносимости ФН из-за одышки при ускоренной ходьбе, подъеме по лестнице – в течение последнего года.

В течение 5 лет знает о тенденции к повышению АД: в командировках и на фоне ПЭН – до 150-160/95-100 мм рт.ст., что сопровождается тахикардией до 100 и более уд/мин.; подробно не обследован; АГТ стал принимать только в течение последнего года: верапамил 80 мг 2 раза в день, эналаприл 5 мг 2 раза в день, гидрохлортиазид (ГХТ) 25 мг утром, амлодипин 5 мг вечером. Адаптирован к АД 155/80 мм рт.ст. За месяц до данного визита обращался к участковому терапевту в связи с ухудшением самочувствия на фоне субфебрильного повышения температуры, усиления кашля и одышки; в этот же период развился гипертонический криз (подъем до 195/100 мм рт.ст. на фоне нарастающей головной боли) с дальнейшей дестабилизацией АД, несмотря на регулярный прием лекарств. Через неделю после криза приступил к работе, но сохраняются головные боли 2-3 раза в неделю, подъемы АД до 175/95 мм рт.ст.

Из перенесенных заболеваний: ХОБЛ с частыми обострениями (постоянного лечения не получает); киста Беккера (левый коленный сустав прооперирован за год до обращения).

Наследственность по ССЗ не отягощена. Аллергологический анамнез без особенностей. Курит примерно 1 пачку сигарет в день. Профессиональная вредность: контакт с титановой и бронзовой пылью, сварка (состоит на учете у профпатолога по поводу пневмокониоза). Работает без респиратора, т.к. считает, что использование этого приспособления снижает выработку.

Состояние относительно удовлетворительное. При разговоре постоянное сухое покашливание. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, лицо синюшно-багровое. Вес 91 кг (+ 10 кг за год в связи с малой подвижностью в течение 4,5 месяцев после хирургического лечения кисты Беккера); рост 168 см (ИМТ=32,2 кг/см²; ОТ=102 см). Ps 82 в 1 мин., ритмичный. АД сидя 179/108 мм рт.ст. I тон на верхушке звучный. Акцент II тона на аорте. Шумы в прекордиальной и брахиоцефальной областях не выслушиваются. ЧД 18 в 1 мин. Дыхание жесткое, свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Периферических отеков нет. Стопы теплые.

Данные обследования:

ЭКГ: Ритм синусовый – 88 в 1 мин. Косвенные признаки ГЛЖ (RI, SIII); НБПНПГ; сглаженные зубцы Т V5-6.

ЭхоКГ: Заключение: выраженная ГЛЖ (ИММ ЛЖ 168,3 г/м²). Умеренная дилатация ЛП (42 мм). Сократительная функция ЛЖ сохранена (ФВ 53%). Диастолическая дисфункция ЛЖ по ригидному типу. ЛГ нет (Рла 31 мм рт.ст.)

Общий анализ мочи – без патологии и особенностей.

Клинический анализ крови: Нв 167 г/л; эритроциты 5,8 х 1012/л; лейкоциты 3,5 х 109/л

Биохимический анализ крови: ОХС 6,2; ТГ 1,6 ммоль/л; креатинин 98,0 мкмоль/л (СКФ 73 мл/мин/1,73 м²); сахар натощак 5,8 ммоль/л.

На основании анамнеза, клинической картины заболевания и полученных при обследовании данных диагноз был сформулирован следующим образом:

ГБ II ст., риск ССО III ст.; Осл.: ХСН I ст., I ф.к. (с сохраненной систолической функцией); Соп.: Ожирение I ст.; ХОБЛ; пневмокониоз.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы.

Вопрос №1. Какова наиболее вероятная причина дестабилизации АД у данного больного?

Ответы:

1. Плохая приверженность к АГТ
2. Использование недостаточных доз препаратов
3. Использование нерациональной комбинации из 2х представителей одного класса
4. Недостаточная диуретическая терапия
5. Обострение течения ХОБЛ

Плохая приверженность к рекомендованной терапии, использование недостаточных доз препаратов – из-за «осторожности» врача или в силу желания пациента «снизить нагрузку на печень», использование нерациональных комбинаций антигипертензивных средств, недостаточная или, напротив, избыточная диуретическая терапия – основные причины ложной резистентности АГ к лекарственной терапии. Характер и режим приема рекомендованной данному пациенту терапии предрасполагает к снижению приверженности: многокомпонентная АГТ в основном препаратами средней продолжительности действия, без применения фиксированных комбинаций, позволяющих уменьшить количество принимаемых таблеток. Только ГХТ назначен в максимальной, по современным представлениям, суточной дозе. Но сам выбор этого препарата вызывает сомнение. Тем не менее, эта терапия в течение года была достаточно эффективна. Поэтому наиболее вероятной причиной дестабилизации АГ явилось обострение ХОБЛ на фоне ОРВИ. Правильный ответ № 5.

Отдельно хочу прокомментировать имевшуюся у пациента комбинацию двух блокаторов кальциевых каналов: амлодипина и верапамила. Несмотря на то, что классическим примером нерациональной комбинации считается сочетание двух антигипертензивных препаратов, относящихся к одному классу, одновременное использование дигидропиридина и недигидропиридина в национальных и международных рекомендациях по диагностике и лечению АГ отнесено к разряду возможных комбинаций. Это связано со значительными различиями этих двух подклассов одного класса по свойствам, показаниям и противопоказаниям, возможным нежелательным эффектам. Разумеется, комбинация эта может использоваться только в особых клинических ситуациях. Одна из этих ситуаций – сочетание у пациента АГ, ХОБЛ и склонности к тахикардии. Как раз та, что имелась у обсуждаемого пациента. Близкой по смыслу является ситуация сочетания АГ, симптомного атеросклеротического поражения периферических артерий и склонности к тахикардии. В обоих случаях возможны значимые ограничения в использовании бета-адреноблокаторов. Другой пример – невозможность использования блокаторов РААС (ангионевротический отек при применении как ИАПФ, так и БРА, гиперкалиемия).

Вопрос №2. В какой клинической ситуации возможно использование комбинации ИАПФ и БРА?

Ответы:

1. Необходимость коррекции АГ у пациента с выраженной протеинурией диабетического генеза
2. Необходимость коррекции АГ у пациента с выраженной протеинурией недиабетического генеза
3. Необходимость коррекции АГ у пациента с быстро прогрессирующим снижением СКФ – для усиления нефропротекторного действия
4. Клинических ситуаций, обосновывающих использование комбинации ИАПФ и БРА, нет

В Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2010 года необходимость усиления антипротеинурического эффекта у больных с АГ и ХБП любой этиологии рассматривалась как обоснование возможности одновременного применения ИАПФ и БРА. В Европейских рекомендациях 2013 года и в документе, подготовленном РМОАГ по заказу МЗ РФ в 2013 году, жестко указывается, что такая комбинация абсолютно противопоказана. Слишком велик риск снижения фильтрационной способности почек. Правильный ответ - № 4.

Вопрос № 3. К какому фенотипу ХОБЛ следует отнести данного пациента?

Ответы:

1. «Розовый пыхтельщик»
2. «Синий отёчник»

Более ярко у данного больного выражены черты, характерные для «синего отёчника» (см. табл). Пневмофиброз у пациента усилен наличием пневмоконеоза.

Симптомы	Бронхитический тип («синий отечник»)	Эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик»)
Обструкция бронхов	выражена	выражена
Изменения на Rg	диффузный пневмофиброз	эмфизема легких
Цвет кожных покровов	диффузный цианоз	розово-серый оттенок кожи
Кахексия	не характерна	часто имеется
Полицитемия, эритроцитоз	часто выражены, вязкость крови повышена	не характерны
Функциональные нарушения	признаки прогрессирующей ДН и ЗСН	преобладание ДН

 

Правильный ответ - № 2.

 

Вопрос №4. Как целесообразно изменить АГТ у этого пациента?

Ответы:

1. Надо отменить эналаприл: ИАПФ противопоказаны при ХОБЛ
2. Надо заменить верапамил на селективный БАБ
3. Надо заменить ГХТ на другой диуретик, например, на более метаболически нейтральный индапамид
4. Надо увеличить дозу амлодипина
5. Верно 1 – 4
6. Не надо спешить с изменением АГТ; надо просто дождаться купирования обострения ХОБЛ

ИАПФ не противопоказаны при ХОБЛ и могут быть назначены на «общих основаниях», т.к. нет данных о более высокой частоте развития у больных ХОБЛ сухого кашля. Более того, ведущим механизмом развития заболевания при бронхотическом типе ХОБЛ является неинфекционное воспаление, и к препаратам выбора при лечении этих больных относятся именно ИАПФ, а также кардиоселективные бета-адреноблокаторы и статины. При возникновении приступов сухого кашля ИАПФ рекомендуется, как и у других пациентов с АГ, заменять на БРА: при сохранении кашля у больных ХОБЛ может быстро прогрессировать эмфизема. На фоне применения верапамила в дозе 160 мг у пациента не достигнут адекватный частотурежающий эффект. Задачу более четкого контроля как АД, так и ЧСС может помочь решить наиболее изученный у больных ХОБЛ бисопролол. Естественно, необходимо использовать препарат в дозе, гарантирующей его кардиоселективность. Хороший выбор с точки зрения повышения приверженности к терапии – фиксированная комбинация с амлодипином. Необходимо минимизировать риск гипокалиемии. С учетом отсутствия отеков этому требованию наилучшим образом отвечает индапамид медленного высвобождения в дозе 1,5 мг. С другой стороны, выраженность фибротических процессов в легких, повышенная жесткость миокарда левого желудочка может обосновать выбор минимальных доз торасемида – 2,5 мг. По результатам коррекции АГТ по этим направлениям можно будет уточнить необходимость увеличения дозы амлодипина. Описанные изменения терапии целесообразны вне зависимости от купирования обострения ХОБЛ. Правильный ответ - №5.

Вопрос №5. Какой БРА необходимо выбрать?

Ответы:

1. Лосартан
2. Кандесартан
3. Валсартан
4. Ирбесартан
5. Эпросартан
6. Телмисартан
7. Олмесартан
8. Азилсартан
9. Любой из перечисленных

Все сартаны имеют показание к применению - АГ. С этой точки зрения любой из перечисленных представителей класса БРА может быть назначен данному пациенту. Тем более, что у него нет очевидных дополнительных показаний для определенного выбора. Нет данных о наличии подагры, что могло бы сделать предпочтительным назначение лосартана. Нет ХСН, связанной со снижением ФВ (выбор в пользу кандесартана). Пациент не переносил ОКС (предпочтение валсартану) или инсульт (эпросартан). Нет значимого снижения СКФ (ирбесартан, телмисартан). С точки зрения повышения приверженности целесообразен выбор длительно действующего препарата, надежно обеспечивающего эффект в течение суток. В этом отношении наиболее слабая позиция у лосартана. Правильный ответ - №9.

Однако максимальный терапевтический эффект может быть достигнут только при соблюдении пациентом правил техники безопасности на рабочем месте и выполнении рекомендаций профпатолога для профилактики обострений ХОБЛ, дообследовании и начале адекватного пульмонологического лечения, высокой приверженности к АГТ и липидснижающей терапии.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

В Форме опроса случилась ошибка и в вопросе 4 "исчезли" 2 варианта ответа. В том числе правильный. Примите наши извинения. Разумеется, ответы на этот вопрос не будут учитываться в конкурсе.