Глубокоуважаемые коллеги.
Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Михаилом Валерьевичем Берманом. Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациента. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 27.03.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.
Пациент Г. 49 лет обратился с жалобами на слабость, утомляемость, одышку при минимальной нагрузке и в покое, головокружение, малопродуктивный кашель, отеки нижних конечностей, снижение аппетита, тошноту, сердцебиение. С июля 2011 г. стали беспокоить перебои в работе сердца, снижение толерантности к физической нагрузке, сердцебиение, нарастающая слабость. С ноября 2011 г. значительное ухудшение самочувствия: одышка при минимальной физической нагрузке, колющие, сжимающие боли в области сердца.
Анамнез: Работает автослесарем. В молодом возрасте занимался спортом (футбол). Активные тренировки прекратил в возрасте 28 лет. В настоящее время регулярных физических нагрузок нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Мать больного страдает ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом. Отец умер внезапно в возрасте 55 лет.
Данные физикального обследования: Состояние средней тяжести. Рост 183 см, вес 79 кг (индекс массы тела - 23,6 кг/м²). Кожные покровы сухие, теплые, чистые. Цианоз губ. Набухание шейных вен. Пульс 106 в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Границы сердца резко расширены влево в V межреберье до средне-аксиллярной линии, вправо на 2 см от правого края грудины. Аускультативно I тон на верхушке ослаблен, акцентов нет, систолический шум митральной регургитации. Частота дыханий 22 в минуту. Над легкими коробочный перкуторный тон. Дыхание жесткое, разнокалиберные влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Живот безболезненный, печень +3 см из под края реберной дуги. Отеки нижних конечностей до средней трети голени.
Результаты инструментального исследования
Электрокардиограмма (ЭКГ) больного представлена на приаттеченном рисунке.
Вопрос 1. Какое заключение можно сделать по этой ЭКГ?
Рентгенограмма легких в двух проекциях. Усиление легочного рисунка за счет сосудистого полнокровия. Пневмофиброз. Эмфизема легких. Очаговых и инфильтративных изменений не определяется. В плевральной полости справа наличие небольшого количества свободной жидкости. Выраженное увеличение ЛЖ.
Эхокардиография. Ао - 2,9 см, ЛП - 5,84 см, КДР ЛЖ - 7,1 см, КСР ЛЖ - 6,4 см, ФВ ЛЖ (по Симпсону) - 10%, МЖП - 0,84 см, ЗСЛЖ - 0,8 см. Дилатация всех камер сердца, миокард ЛЖ не утолщен, сократимость его резко снижена, очевидных локальных нарушений сократимости не выявлено, признаки диссинхронии сокращения сердца. Створки АК и МК, стенки корня Ао уплотнены. МР - II ст, ТР - III ст ПР. СДЛА - 50 мм рт.ст.
УЗИ органов брюшной полости. Диффузные изменения печени. Гепатомегалия. Асцит. Киста левой почки. Не исключается наличие липоматоза поджелудочной железы (хронического панкреатита), хронического пиелонефрита.
Результаты лабораторных исследований.
Клинический анализ крови. Гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,6х1012/л, тромбоциты 196х109/л, лейкоциты 5,6х109/л, ЛФ в норме, СОЭ - 8 мм/ч.
Биохимический анализ крови. ОБ - 69 г/л, альбумин - 38,2 г/л, креатинин - 94 мкмоль/л, натрий - 141 ммоль/л, калий - 3,8 ммоль/л.
ОХ - 3,95 ммоль/л, ЛПНП - 2,39 ммоль/л, ЛВП - 1,46 ммоль/л, ТГ - 1,38 ммоль/л, ЛПОНП - 0,11 ммоль/л, КА – 1,73. Глюкоза - 4,8 ммоль/л, ЖС - 10,4 мкмоль/л., АСТ - 14 Ед/л, АЛТ - 17 Ед/л, ТТГ - 0,96 МкМе/мл.
Вопрос 2. Какие еще исследования рекомендуется выполнить для уточнения диагноза ДКМП?
Холтеровское мониторирование ЭКГ. Средняя дневная частота сердечных сокращений 96 в минуту. Выявлены 72 одиночные желудочковые полиморфные экстрасистолы, 1 парная желудочковая экстрасистола. Однократно зарегистрирован короткий эпизод неустойчивой желудочковой тахикардии. 7 одиночных наджелудочковых экстрасистол. Отмечается синусовая тахикардия в течение всех суток наблюдения.
Магнитно-резонансная томография сердца с поздним контрастированием. По результатам исследования исключен миокардит и другие вторичные поражения миокарда. Магнитно-резонансная картина соответствовала ДКМП.
Коронарография. Правый тип коронарного кровоснабжения, LMCA, LAD, LCx, RCA - без гемодинамически значимых стенозов. Заключение: данных за атеросклеротическое поражение коронарного русла не получено.
В рамках клинического обследования для исключения тромбоэмболической болезни и верификации изменений со стороны легких пациенту выполнена компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, в ходе которой были выявлены признаки правостороннего гидроторакса. Данных за тромбоэмболию ветвей легочной артерии не получено.
На основании результатов проведенных обследований больному был установлен следующий клинический диагноз. Дилатационная кардиомиопатия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. XСН IV ФК (NYHA). Асцит. Правосторонний гидроторакс.
Вопрос 3. Какая терапия должна быть назначена пациенту?
На фоне проводимой терапии самочувствие пациента улучшилось. По данным эхокардиографии в динамике было отмечено увеличение сократительной способности миокарда: ФВ ЛЖ возросла до 16%. Явления ХСН были компенсированы в рамках III ФК (NYHA), однако качество жизни оставалось достаточно плохим. Сохранялись непереносимость физических нагрузок, быстрая утомляемость, слабость, одышка.
Вопрос 4. Какие методы немедикаментозного лечения могут быть использованы дополнительно?