Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2016. Конкурс по ФД. Задание №13.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
8 ответов в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 23 February 2016 - 13:51

И вновь необычное задание (впрочем, это уже становиться традицией). На форуме (http://forum.qrs.ru/index.php?showtopic=630) идет обсуждение двух заключений, сформированных при анализе данных холтеровского мониторирования ЭКГ. Вопросы, ответы на которые хотела бы получить доктор, выложившая эти заключения, в представленной ниже форме. Ответы будут приниматься до 28.02.2016.

 



#2 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 29 February 2016 - 11:36

Постараюсь сформулировать свое мнение относительно данного заключения.

На странице 4, вероятнее всего, конечно же, артефакты. Эти волны "Р" идут в своем ритме, никак не влияя на синусовый ритм. Можно предположить, что в ходе РЧА изолировали большой участок левого предсердия внутри которого "живет" собственный ритм, но это из области фантастики. Сосуществование двух предсердных ритмов, никак не влияющих друг на друга я видел лишь один раз, на ЭКГ, присланной на форум Евгением Михайловым. Она есть где-то в архиве. Но это была ЭКГ больного с пересаженным сердцем. Регистрировалась акивность в культе собственных предсердий (электрически изолированных от донорского сердца) + ритм пересаженного сердца. Видел опубликованную статью, где у девушки в правом предсердии был синусовый ритм, а в левом ФП. Это были артефакты.

Что касается пауз. Если в первых двух паузах еще могут быть какие-то сомнения, то пауза в 13 секунд точно обусловлена посттахикардитическим угнетением функции синусового узла (т.е. это ДСУ) на фоне приема большой дозы бета-блокаторов (?). Поскольку ни в одной из пауз нельзя поклясться, что на фоне асистолии желудочков видна фибрилляция предсердий, я бы не говорил о бинодальной слабости. Почему вопрос. В заключении (см. первую страницу) написано, что больная приняла 10 мг конкора вечером, а паузы-то были днем. Коллега пишет, что больная приняла доп. дозу конкора в день приема. Чтобы разобраться, давайте посмотрим на график ЧСС. В отсутствие пароксизма ФП частота примерно одинакова в течение суток, чуть выше до начала пароксизма. Я сомневаюсь, что больная приняла конкор вечером, скорее это было во время приступа.

Как же назвать эту ДСУ? Существуют индуцированная и спровоцированная лекарствами ДСУ. В случае индуцированной ДСУ, все рассасывается в случае отмены (уменьшения дозы) препарата и имплантация ЭКС не требуется. При спровоцированной ДСУ при отмене препарата ДСУ остается и требуется имплантация ПЭКС. Судя по тому, что больная обошлась без ПЭКС, это была индуцированная ДСУ. Впрочем, обойтись без ЭКС можно было и в случае перехода на постоянную ФП... Итак, наиболее вероятно, что это индуцированная лекарствами ДСУ.

Про оценку достижения субмаксимальной ЧСС на фоне ФП. Конечно же писать об этом не корректно. Субмаксимальная ЧСС используется для исключения хронотропной некомпетентности, т.е. для оценки СУ. Наличие высокой ЧСС при ФП говорит о том, что с АВ проведением все хорошо (подтверждение отсутствия бинодальной слабости). Иногда настолько хорошо, что больному плохо (быстрый АВ узел).

У больной инцизионное трепетание предсердий. На его фоне добиться нормосистолии (приемлемого качества жизни) крайне сложно (чаще - невозможно). Я бы попробовал перевести его в ФП с пмощью частой ЧП ЭКС (предварительно убедившись, что она спонтанно не "гуляет" туда-сюда). В отсутствие эффекта - направил бы на РЧА (в хорошие руки). Больной всего 55 лет. Жить с таким ритмом очень не просто.

Я понимаю, что больная недоступна и это всего лишь "ситуационная задача"...

Вот, пожалуй и все. Готов ответить на Ваши вопросы.



#3 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 29 February 2016 - 15:35

Михаил Маркович, спасибо за развернутый ответ!

Насчет артефактов на 4-й странице. Если я правильно понимаю, то этот Холтер 3-канальный, и стандартно пишет 3 биполярных отведения, то есть "общих" для нескольких каналов электродов по этим отведениям нет. Немного смущает, что эти непонятные волны едва ли не одинаковой амплитуды на всех трех каналах. Какой это могли быть природы артефакты (ну, предположительно)? Может ли как-то влиять на подобные артефакты (а именно - на их распространение по каналам) наличие "земляного электрода"? Некоторые системы типа Schiller МТ-200 вообще ведь не используют "земляной электрод" - там этих электродов просто 6.



#4 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 94 Сообщений:

Опубликовано 29 February 2016 - 16:09

Михаил Маркович, простите за простые вопросы, но важные для ежедневной работы. Конечно, нет сомнений, что хронотропную некомпетентность оцениваем только на синусовом ритме. При пароксизмах в течение суток, разделим ритмы и оценим отдельно субмакс.ЧСС для синусового ритма на фоне физ.нагрузки. Я спрашивала о том, можно ли у пациента с постоянной ФП не убирать из заключения эту автоматически сформированную фразу о достижении субмакс. ЧЖС. Например, для оценки медикамен.терапии (контроль частоты) и прочего. Теоретически ведь и тесты с физ.нагрузкой можно пациентам с ФП выполнять - тредмил, ВЭМ и ориентироваться на достижение субмакс. все равно будем. Слышала как-то Виктор Михайлович говорил, что пациенту длительно существующему с ритмом ФП не нужно удалять эту формулировку о достижении субмаксимума. Вроде, и оценку циркадного индекса можно не удалять на фоне постоянной ФП, хотя это тоже придумано было для оценки синусового ритма. Вероятно, неправильно поняла уважаемого профессора.    



#5 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 29 February 2016 - 16:13

Михаил Маркович, спасибо за развернутый ответ!

Насчет артефактов на 4-й странице. Если я правильно понимаю, то этот Холтер 3-канальный, и стандартно пишет 3 биполярных отведения, то есть "общих" для нескольких каналов электродов по этим отведениям нет. Немного смущает, что эти непонятные волны едва ли не одинаковой амплитуды на всех трех каналах. Какой это могли быть природы артефакты (ну, предположительно)? Может ли как-то влиять на подобные артефакты (а именно - на их распространение по каналам) наличие "земляного электрода"? Некоторые системы типа Schiller МТ-200 вообще ведь не используют "земляной электрод" - там этих электродов просто 6.

В системе Кардиотехника 3 канала могут писаться с 5 или с 7 электродов. В случае 5 электродов - отрицательный всегда один электрод. Помехи на нем отражаются во всех отведениях. Кроме того бывают помехи не связанные с электродами. У меня когдато был пациент с нервным тиком. ЭКГ выглядела как трепетание предсердий в записи из пищевода. Всякое бывает...



#6 doca01

doca01

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 74 Сообщений:

Опубликовано 02 March 2016 - 00:48

Уважаемый Михаил Маркович, спасибо за столь подробное разъяснение холтера с подозрением на предсердную диссоциацию. И все же, прочитав Ваше резюме складывается впечатление, что Вы скептически относитесь к существованию одновременно 2-х ритмов в предсердиях? Однако, в литературе предсердная диссоциацция описана, в том числе и М.С.Кушаковским, который изложил в своей монографии"Аритмии сердца" подробную классификацию подобных нарушений ритма. Приводит он в этой монографии и ссылки на авторов, которые впервые упоминали о сочетании, например, синусового ритма вокруг синусового узла и трепетания предсердий в остальной части правого предсердия+фибрилляции в левом предсердии(Gomes J, et al.,1981). Кстати, там же указывает на необходимость дифференцировать с ложной предсердной диссоциацией, которая может быть связана с ритмической активностью грудных мышц и диафрагмы. В связи с обсуждением  этой темы я нашел в своих архивах статью известного у нас специалиста в области холтеровского мониторирования ЭКГ Л.М.Макарова в журнале"Функциональная диагностика" №1 за 2007 год. Статья называлась"Возможности холтеровского мониторирования в диагностике редких вариантов мерцательной аритмии..". В ней автор описывает холтер 17-летней девушки без органической патологии сердца и считает, что у нее сочетание синусового ритма с трепетанием предсердий и предсердной тахикардией(одновременно!).Вы для нас авторитет, и поэтому, в случаях, когда Вы больше опираетесь на свой опыт, а не на публикации других авторов, мы должны четко понимать-это Ваша точка зрения, но есть и другие( которые нам то же необходимо знать). Со своей стороны также хочу внести свою лепту в скептическое отношение к опубликованным примерам наличия одновременно 2-х ритмов в предсердиях. В очень любимой мною книжке известных авторов А.В.Недоступ и О.В.Благова "Как лечить аритмии" на стр.27 приводится пример"появление мерцательной аритмии в одном отведении"(  в отведении V1 якобы волны фибрилляции). Думаю, что это явно артефакты, и таких МА в одном V1 я насобирал уже несколько штук( просто просил медсестер, снимающих ЭКГ немного теребить грудной электрод, или плохо смачивать кожу под ним!). Еще раз спасибо за комментарий. С уважением doca01



#7 Чернякова Анна

Чернякова Анна

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 60 Сообщений:

Опубликовано 02 March 2016 - 12:54

Коллеги, большое вам спасибо за ваши рассуждения и комментарии: читаю с большим интересом и узнаю много любопытного. Благодарю за активное участие в дискуссии!



#8 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 03 March 2016 - 00:45

Уважаемый Михаил Маркович, спасибо за столь подробное разъяснение холтера с подозрением на предсердную диссоциацию. И все же, прочитав Ваше резюме складывается впечатление, что Вы скептически относитесь к существованию одновременно 2-х ритмов в предсердиях? Однако, в литературе предсердная диссоциацция описана, в том числе и М.С.Кушаковским, который изложил в своей монографии"Аритмии сердца" подробную классификацию подобных нарушений ритма. Приводит он в этой монографии и ссылки на авторов, которые впервые упоминали о сочетании, например, синусового ритма вокруг синусового узла и трепетания предсердий в остальной части правого предсердия+фибрилляции в левом предсердии(Gomes J, et al.,1981). Кстати, там же указывает на необходимость дифференцировать с ложной предсердной диссоциацией, которая может быть связана с ритмической активностью грудных мышц и диафрагмы. В связи с обсуждением  этой темы я нашел в своих архивах статью известного у нас специалиста в области холтеровского мониторирования ЭКГ Л.М.Макарова в журнале"Функциональная диагностика" №1 за 2007 год. Статья называлась"Возможности холтеровского мониторирования в диагностике редких вариантов мерцательной аритмии..". В ней автор описывает холтер 17-летней девушки без органической патологии сердца и считает, что у нее сочетание синусового ритма с трепетанием предсердий и предсердной тахикардией(одновременно!).Вы для нас авторитет, и поэтому, в случаях, когда Вы больше опираетесь на свой опыт, а не на публикации других авторов, мы должны четко понимать-это Ваша точка зрения, но есть и другие( которые нам то же необходимо знать). Со своей стороны также хочу внести свою лепту в скептическое отношение к опубликованным примерам наличия одновременно 2-х ритмов в предсердиях. В очень любимой мною книжке известных авторов А.В.Недоступ и О.В.Благова "Как лечить аритмии" на стр.27 приводится пример"появление мерцательной аритмии в одном отведении"(  в отведении V1 якобы волны фибрилляции). Думаю, что это явно артефакты, и таких МА в одном V1 я насобирал уже несколько штук( просто просил медсестер, снимающих ЭКГ немного теребить грудной электрод, или плохо смачивать кожу под ним!). Еще раз спасибо за комментарий. С уважением doca01

Мне ни одного ВЕРИФИЦИРОВАННОГО случая независимого сосуществования двух предсердных ритмов не известно. При самом глубочайшем уважении к Максу Соломоновичу, которого я, как и многие, считаю своим учителем, я все же вынужден подчеркнуть, что он работал, в основном, в доинвазивную эру. Тогда медицина была искусством, а сейчас потихонечку приобретает научные черты. Можно что угодно говорить и писать про ЭКГ, но пока что-то надежно не доказано, это лишь рассуждения. Что касается статьи Леонида Михайловича (а именно ее я и имел в виду), то там точно не фибрилляция предсердий. Я могу это по пунктам доказать. Кроме того, нужно учитывать коварство именно отведения V1. Там слишком часто можно найти признаки несуществующего трепетания предсердий. В Вестник аритмологии в свое время присылали статью о полной продольной диссоциации желудочков. Ссылались на два подобных наблюдения (тоже российских). Статья была от весьма известных людей из крупной московской клиники. А на деле это была плохо стертая холтеровская магнитная запись. Я до сих пор пользую ее в своих лекциях. К сожалению, мы все очень любим находить что-то необычное и нередко идем на поводу у собственных заблуждений. Я не исключение.

Конечно, нужно прислушиваться к мнению разных специалистов. Но ко всему нужно относиться критически. Я не претендую ни на звание "эксперта", ни на положение "авторитета", ни на монополию в трактовке ЭКГ, холтеров или ЭФИ. К сожалению, сейчас инвазивные аритмологи, в чьих руках находится верификация, знают ЭКГ гораздо лучще неинвазивных. Это объективная реальность. К сожалению, так как они редко бывают склонны к анализу этих ЭКГ и обучению неинвазивных докторов. Им проще оперировать эндограммами, которые для нас - темный лес.



#9 doca01

doca01

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 74 Сообщений:

Опубликовано 07 March 2016 - 09:56

Спасибо Михаил Маркович за подробный ответ. Ваша позиция по данному вопросу мне теперь понятна. Думаю, что она заставит многих докторов, прочитавших этот комментарий более внимательно и придирчиво подходить к постановке ЭКГ-диагноза столь редко встречаемой патологии. И отдельное спасибо за доброжелательный тон, терпение, самоиронию и педантичность в Ваших ответах. Мне импонирует такой подход, когда мы от отдельно представленной на форум ЭКГ выходим на обсуждение теоретических вопросов, порой недостаточно освещенных в доступной нам литературе. С уважением, doca01






1 пользователей читают эту тему

0 members, 1 guests, 0 anonymous users