4 ответов в теме

[Zozhmaster]

Добрый день, уважаемые специалисты. Хочеться узнать мнение профессионалов в области аритмологии. Я определённое время наблюдаю пациентку 50 лет, которая «страдает» персистирующей формой фибрилляции предсердий. Я по специальности кардиолог, у меня небольшой опыт 2 года в этой области. Нужна помощь опытных специалистов. Ниже я приведу (по возможности подробно) историю болезни данной пациентки: Пациентка предъявляет следующие жалобы: Эпизоды внезапно возникающих приступов ускоренного, неровного сердцебиения. Приступы возникают 2-3 раза в месяц, проходят только после медикаментозного лечения (В основном после амиодарона, пропафенона, несколько раз после новокаинамида). Перед последним приступом ощущала головную боль на протяжении всего дня и тяжесть в области груди. Ранее срывы ритма возникали на фоне субъективного благополучия, вне зависимости от времени суток и физических нагрузок.
Анамнез: (со слов пациентки) Анамнез основного заболевания (сердечнососудистая система); Артериальная гипертензия с 44 лет. Стала принимать Берлиприл (5-10мг в сутки). На данном препарате нормотензия, принимала до 49 лет. Максимальные подъёмы САД до 180mmHg. При повышении САД более 140mmHg ощущаете «давление на глаза», связывает это ощущение с наличием глаукомы на правом глазу, также появляется «мутность в глазах». «Комфортное АД» = 115-120/75-80mmHg. Около 3-4 лет назад был приступ жжения в левой половине грудной клетки, вызывала СМП, «но сказали что это невралгия». Также в мае 2011 года, когда лежала в стационаре, возникла внезапная боль в груди, вызывали дежурного врача, снимали ЭКГ, это совпало с восстановлением ритма. ИМ и ОРМК в прошлом не было. У ревматолога ранее никогда не наблюдалась. Нарушение ритма сердца;  декабрь 2009 года – впервые пароксизм фибрилляции предсердий; возникла слабость на фоне ОРВИ, сильное потоотделение, обратились к участковому врачу, по данным ЭКГ фибрилляция предсердий, была госпитализирована в ГКБ. Ритм был восстановлен в приёмном отделение, в госпитализации отказано. Назначен Конкор 2,5мг/сутки. С тех пор до 25.04.2011 приступов сердцебиения не ощущала. С весны 2011 года отмечает частые рецидивы пароксизмов фибрилляции предсердий. (Далее в порядке появления). 25 апреля 2011возникло сильное сердцебиение и повышение АД. Вызов СМП, Новокаинамид в/в – без эффекта, доставлена в приёмное отделение ГКБ. В приёмном отделение – поляризующая смесь + Кордарон - без эффекта, госпитализирована в кардиологическое отделение. Вечером 28.04.2011 - восстановление ритма. 12.05.2011 выписывается из отделения, на 200мг Кордарона в сутки. Берлиприл заменён на Ко-ренитек.  15 мая 2011 рецидив пароксизма, вызов СМП, новокаинамид – без эффекта, доставлена в ГКБ. В приёмном отделение восстановление ритма поляризующей смесью с дигоксином. Далее лечение Кордароном амбулаторно, 200мг в сутки.  22 мая 2011 рецидив пароксизма, вызов СМП, новокаинамид – без эффекта. Госпитализирована в кардиологическое отделение. В стационаре насыщение Кордароном, восстановление 24.05.2011. Выписана 25.05.2011 (по собственному желанию) на Кордароне 200мг/сут. 26.05.2011 приём эндокринолога по месту жительства - рекомендован переход на Соталекс. 02.06.2011 консультация у заведующего эндокринологическим отделением. По настоятельной рекомендации переход на Соталекс, по 80мг 2 раза в сутки.  13 июня 2011 рецидив срыва, вызов СМП; новокаинамид – без эффекта. Доставлена в приёмное отделение. В приёмном отделение Кордарон – урежение ритма, но ритм не восстановлен. Отказали в госпитализации, ушла домой. Утром 14.06.2011 почувствовала учащенное сердцебиение (ЧСС более 100/мин.), вызвала СМП. Доставлена в приёмное отделение ГКБ. В приёмном отделение Пропанорм 4 таблетки по 150мг с интервалом 5 минут. Восстановление через 2 часа. Далее лечение амбулаторно; Соталекс 160мг/сут.  2 июля 2011 срыв пароксизма, вызов СМП, новокаинамид – без эффекта, госпитализирована в кардиологический стационар ГКБ. Отменяют Соталекс, насыщение Кордароном, восстановление. Выписана 07.07.2011 на 200мг /сут. 11.07.2011 консультация аритмолога. По рекомендациям переход на Беталок ЗОК 50-75мг/сут. и 80мг Соталекса, отмена ко-ренитека (обоснование – кашель) + Вальсакор, 160мг /1 раз в сут.  Пароксизм 26.07.2011. Доставлена в ГКБ. В приёмном отделение Кордарон – без эффекта. Госпитализирована в кардиологический стационар ГКБ. В отделение насыщение Пропанормом 3 таблетки в сутки. Восстановление 29.07.2011. Выписана 03.08.2011 на 2 таб. Пропанорма в сутки. 04.08.2011 Пароксизм. Доставлена в ГКБ. В приёмном отделение Новокаинамид в/в. В настоящее время принимает Пропафенон 300мг/сут., Конкор 2,5 – 5,0мг/сут., Аспаркам 6 таб./сут., Кардиомагнил 75мг/сут.; пароксизмов фибрилляции с 04.08.2011 до настоящего времени не было. Анамнез жизни; Развитие в детстве без особенностей. В данный момент работает; руководящая должность. Инвалидности нет. Профессиональной вредности не было. Наследственность по сердечнососудистым заболеваниям: «мама был
а гипертоником, принимала препараты, в 60 лет был приступ со смертельным исходом», «у деда по маминой линии был диабет», « у мамы также был зоб». Вредные привычки отрицает; алкоголь категорически не принимает, не курит. Гинекологический анамнез; Беременностей – 2. Абортов – 1. Родов – 1. Выкидышей – 0. Менопауза с 48 лет. По УЗИ ставили миому, но по последнему исследованию размер миомы уменьшился. Перенесённые заболевания; Хронические заболевания; закрытоугольная глаукома с 2005 года (на правом глазу), была операция (лазерная) после этого принимает пилокарпин и бетоптик (капли). С 2004 года диагностируют узел щитовидной железы. Ставят диагноз Узловой зоб, рекомендуют сцинтиграфию 16.08.2011. Операции, травмы; в 16 лет «упала головой об лёд» – ставили лёгкое сотрясение. 1998 году приступ поясничного радикулита, защемление. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез; Спокоен.

Объективный статус: Питание повышенно. Кожные покровы физиологической окраски. Видимые слизистые чистые. Склеры белые. Миоз справа (на фоне приёма Пилокарпина). Сенильных дуг роговиц нет. Периферических отёков нет. Щитовидная железа едва пальпируется, подвижная, безболезненная, пальпируется небольшой узел в левой (?) половине щитовидной железцы. Сердечнососудистая система; Прекордиальная область грудной клетки без особенностей. Тоны сердца приглушенны, ритмичные, побочные шумы не выслушиваются. АД (d, s) = 116/80 mmHg. ЧСС = 75 в минуту. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, незначительно напряжённый, 75 в минуту. В проекциях общих сонных артерий шум не выслушивается. Подкожные вены шеи не расширены. Дыхательная система; Дыхание везикулярное, проводиться во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД = 17 в минуту. Пищеварительная и мочеполовая системы; Язык влажный, обложен незначительным белесоватым налётом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щёткина отрицательный. Печень, селезёнка не пальпируются. Стул, со слов пациентки, был, оформленный, без примесей слизи и крови, чёрного стула не было. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание, со слов пациента, безболезненное, свободное. Неврологический статус; Сознание ясное. Менингиальных симптомов нет. В пространстве и времени пациентка ориентирована. Речь внятная. Лицо симметричное. Грубых нарушений чувствительности нет. Походка без особенностей.

Данные обследования: Клинический анализ крови 26.07.2011. Эритроциты = 4,3 млн. Гемоглобин = 128 г/литр. Цветовой показатель = 29,5. Лейкоциты = 7,6 тысяч. Эозинофилы = 1. Палочки = 2. Сегментоядерные = 71. Лимфоциты = 23. Моноциты = 3. СОЭ = 21 мм/час. Клинический анализ мочи 28.07.2011. 1,026. Реакция = 6. Белок = отриц. Прозрачная. Цвет = соломено жёлтый. Лейкоциты = ед. Сахар = отрицательный. Биохимический анализ крови 28.07.2011. Общий холестирин = 4,84. А-ХС = 1,13. ТГ = 1,16. Пре бета ЛП = 0,534. Бета ЛП = 3,18. КА = 3,28. Глюкоза = 4,96. АСТ = 24,2. АЛТ = 34,7. Калий = 4,15. Натрий = 140. Анализ гормонов щитовидной железы 27.04.2011. Тиреотропный гормон = 0,64 мкМЕ/мл (норма = 0,28-6,82). УЗИ почек 29.04.2011. На момент осмотра без видимых изменений. Эхокардиография 06.05.2011. Заключение: Небольшая гипертрофия стенок левого желудочка. Увеличение правого предсердия по длиннику. Тенденция к расширению левого предсердия. Клапаны без особенностей. Систолическая функция удовлетворительная.

Предварительный диагноз:
Основной диагноз:
Нарушение ритма сердца (не ясной этиологии) по типу персистирующей формы фибрилляции предсердий (на момент осмотра ритм синусовый).
Осложнения основного заболевания:
Хроническая сердечная недостаточность I стадии / I ФК(NYНА).
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь II стадии, АГ – медикаментозно контролируемая, риск сосудистых осложнений 4 степени. Узел щитовидной железы. Гиперфункция щитовидной железы (по данным ТТГ). Закрытоугольная глаукома справа (медикаментозно компенсируемая).

Даны рекомендации:
1. Ежедневное измерение АД, ЧСС – записывать в дневник.
2. Пропафенон (Пропанорм): по 150мг утром и 150мг вечером. При ощущениях экстрасистол дополнительно 150мг днём.
3. Вальсакор: 160мг 1 раз в сутки.
4. Бисопролол (Конкор; Нипертен): по 2,5мг утром и, при ЧСС > 65, - 2,5мг вечером.
5. Ацетилсалициловая кислота (Кардиомагнил): 75мг после ужина.
6. Калий + Магний (Панангин; Аспаркам): По 2 таблетке 3 раза в сутки.
7. Исключить значительные физические нагрузки. Лечебная физкультура (ходьба в среднем темпе, 30 минут в день).
8. Каптоприл 25мг сублингвально – эпизодически – только при значительном повышении артериального давления.


На данной медикаментозной поддержке снова «срыв ритма»
Вопроссы:
Аддекватна ли проводимая терапия?
Нужно ли добавлять антикоагулянты при такой частоте срывов ритма?
Как реагировать на снижение ТТГ? При провдение сцинтиграфии – заключение: Блокада щитовидной железы… (на фоне применения амиодарона?)
Какая дальнейшая тактика обследования и лечения?
Заранее буду очень благодарен любым полезным советам!

[М.М.Медведев]

Здравствуйте. Вопросы хорошие. Я очень надеюсь, что на них буду отвечать не только я... Впрочем, по-порядку.
1. Лечение ФП регулируется рекомендациями ESC 2010 года и проектом российских рекомендаций 2011. Перевод первых можно раздобыть у местного представителя фирмы Санофи (они напечатали репринт), вторые - скачать с этого форума.
2. Первая мысль, которая должна возникать при выявлении ФП - назначение антикоагулянтной терапии. Смотрим шкалу и определяем, что Вы ОБЯЗАНЫ назначить больной. Убеждаемся - варфарин под контролем МНО, скоро будет можно и дабигатран.
3. Обследование. Тактика ведения больного с ФП определяется, в частности, наличием обратимых причин ФП, тиреоидным статусом, размерами левого предсердия, межпредсердным проведением и предсердной эктопической активностью. Например, если у больной несколько тысяч экстрасистол в сутки, в т.ч. ранних, то ее медикаментозное лечение мало перспективно и может потребоваться РЧА.
4. Подбор терапии. У больной был светлый промежуток в два года, приступы не столь уж частые, может пока остановиться на купирующей терапии. Дать больной адекватную дозу бета-блокаторов, отрегулировать АД и разобраться с ее эмоциональным фоном. Может и приступы станут пореже, да и переносить их она будет легче. Попробовать купирующую терапию 450-600 мг пропафеноа сразу под холтеровским контролем. Если на этом фоне ФП будет проходить в течение приемлемого времени, то с протекторной терапией можно пока не затеваться. В любом случае, вряд ли стоит начинать сразу с кордарона. Никто не отменял, например, отечественный аллапинин (см. обзор Соколова в ВА № 64 и т.д.)

[М.М.Медведев]

Ну вот. Не дописал ответ, убегая на работу. И никто не дополнил, не возразил... Рекомендовать что-то конкретное, не видя больной не хочется. Без ЭКГ, холтера и ЭхоКГ (с размерами) это невозможно. Могу посоветовать обзор с участием Тавровской по поводу щитовидной железы и аритмий (находится поиском по фамилии автора на сайте ВА). Принципиально, в лечение ФП главное избежать тромбоэмболических осложнений и обеспечить максимальное качество жизни больной. Желательно "растянуть" скудный арсенал антиаритмиков на как можно более продолжительное время, своевременно прибегнуть к немедикаментозному лечению. Конечно, кордарон - самый эффективный из ААП, особенно если достичь насыщающей дозы. Но его нужно применять в последнюю очередь. Вполне можно стартовать с аллапинина или пропафенона, только при их неэффективности переходя к соталолу или дронедарону (который, надеюсь все же появится и в наших аптеках). При этом возникновение ФП не стоит рассматривать как критерий неэффективности препарата. Мы ждем снижения числа приступов, повышения качества жизни, а никак не полного исчезновения аритмии. Еще раз рекомендую прочитать Рекомендации и, надеюсь, что многие вопросы отпадут.

[rulina2009]

Надо сделать Т3, Т4, если есть сомнения в функции щитовидной железы, ТТГ ведь не выходит за рамки нормы. Не указаны размеры узла и рекомендации эндокринолога в плане его оперативного лечения. Почему СОЭ 21 ? Нет ли воспалительного процесса и миокардита ? Хорошо бы Холтер провести, чтобы уточнить, сколько и какие экстрасистолы. Варфарин показан независимо от того, какая форма ФП - пароксизмальная или постоянная. Только осложнения по типу увеличения МНО до 9 и неугрожающие кровотечения - малоприятная штука, поэтому должен быть своевременный хороший контроль. Предварительно проведите ЭФГДС, УЗИ почек, чтобы исключить потенциальные источники кровотечения.

[М.М.Медведев]

Надо сделать Т3, Т4, если есть сомнения в функции щитовидной железы, ТТГ ведь не выходит за рамки нормы. Не указаны размеры узла и рекомендации эндокринолога в плане его оперативного лечения. Почему СОЭ 21 ? Нет ли воспалительного процесса и миокардита ? Хорошо бы Холтер провести, чтобы уточнить, сколько и какие экстрасистолы. Варфарин показан независимо от того, какая форма ФП - пароксизмальная или постоянная. Только осложнения по типу увеличения МНО до 9 и неугрожающие кровотечения - малоприятная штука, поэтому должен быть своевременный хороший контроль. Предварительно проведите ЭФГДС, УЗИ почек, чтобы исключить потенциальные источники кровотечения.

В разговорах о холтерах и ЧП ЭКС забыл вывесить статью Т.В.Тавровской, которую вспоминал. Наверное не стоит рассчитывать, что после ее упоминания народ ломанет на сайт "ВА" и примется ее скачивать. Поэтому вот она.
[/size]

 56p59.pdf   708.36 Кб   1347 раз скачано