4 ответов в теме

[Doka]

Клиническая ситуация:
Пациент Л., мужчина, 57 лет.
Выписан из кардиологического отделения с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II,постинфарктный (по ЭхоКГ) кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий. Рецидивирующая пароксизмальная фибрилляция предсердий, пароксизм от 12.08.11г, медикаментозная кардиоверсия 15.08.11г (амиодароном). АГ II ст, риск 4. Н2А, ФКII.
Состояние после пульмэктомии (2007 год) по поводу гангрены правого лёгкого. ХОБЛ, средней степени тяжести, нест. ремиссия, ДН II. Неалкогольный стеатогепатит.
Результаты некоторых проведенных обследований:
ЭКГ 12.08.11г: ФП с ЧЖС 130/мин, резкое отклонение ЭОС влево. Блокада левой передней ветви п. Гиса. Признаки ГМЛЖ с систолической перегрузкой.
ЭКГ 15.08.11Г: восстановился синусовый ритм, выявились признаки гипертрофии ЛП.
ЭхоКГ 15.08.11г: атеросклероз стенок аорты, створок АК. Дилатация ЛП (44мм). Выраженная ГМЛЖ (толщина стенок не указана). Гипокинез в области передней стенки ЛЖ. МКР IIст, ТКР IIст. Резкое снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. ФВ 35%. Признаки легочной гипертензии.
СПГ 16.08.11г: Нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу.
Б/х 13.08.11г: общ. хол. 4.0, ТГ 0.89, АсАТ 168 (N до 42), АлАТ 142 (N до 38), К 4.6.
Рекомендации при выписке:

• кардиомагнил 75 мг после ужина
• карведилол 6.25 мг по 1т. 2 р/день
• верошпирон 50 мг утром
• эналаприл 5 мг по 1т 2 р/день
• симвастатин 20 мг по 1т вечером

У нас с коллегами возникли некоторые разногласия по поводу рекомендаций, которые были даны пациенту при выписке.
Просьба по возможности разрешить спорные вопросы:
1. Не является ли более оправданным назначение варфарина вместо кардиомагнила?
2. Показано ли назначение карведилола в данной ситуации? Какой антиаритмик лучше предпочесть? Возможна ли комбинация амиодарона с b-адреноблокатором при этом? Если да, то какой из b-адреноблокаторов выберем?
3. Достаточна ли назначенная диуретическая терапия?
4. Оправдано ли назначение у данного пациента статинов при холестерине 4.0 и повышении АсАТ, АлАТ?
5. Обоснованно ли указан в диагнозе "постинфарктный (по ЭхоКГ) кардиосклероз" при отсутствии данных о перенесенном пациентом инфаркте миокарда. При этом по данным ЭхоКГ от 24.09.10г: глобальная систолическая функция ЛЖ в пределах нормы, ФВ 63%. Может это является проявлением кардиомиопатии? (какой?)

Спасибо!

[Kata-ryna]

Чтобы ответить на все Ваши вопросы хочется ещё немного объективных данных: каков уровень креатинина крови и ЛПНП? Объективный статус пациента (наличие отеков, хрипов в легком?, суточный диурез). ДН 2 - это что? в покое ЧДД > 25 в мин? тогда измерьте сатурацию (методом неинвазивной пульсоксиметрии). Курильщик? Злоупотребляет алкоголем? Как давно нарушения ритма? Возможно ли выполнить коронарографию или МСКТ коронарных артерий? Можно ли выполнить УЗИ с доплером сонных артерий?

[М.М.Медведев]

Нельзя не согласиться с тем, что для ответов на поставленные вопросы явно не хватает информации. И тем не менее.
1. У больного имеется два фактора риска тромбоэмболий (АГ и ХСН), значит назначение варфарина под контролем МНО не обсуждается.
2. Для определения стратегии антиаритмической терапии необходимо знать, как часто у больного пароксизмы, сколько они длятся и как купируются. Если возможно подобрать купирующую терапию - хорошо. Если нет, то выбор невелик. У пациента с АГ, ИБС (ПИКС?) и ХСН Вы можете назначить только дронедарон или амиодарон. Применение ББ никто не запрещает, но у вашего пациента предпочтительны высокоселективные.
3. Про диуретики. У пациента ХСН и он требует соответствующего лечения...
4. Про статины. Если больной перенес ОИМ, то они показаны
5. Про ЭХО. Это чрезвычайно субъективный метод и выбирать эхиста нужно еще тщательнее, чем спутника(цу) жизни... Только когда у Вас появилась верификация результатов его работы, можно знать чему верить, а чему нет. У нас в Центре мы переделываем все ЭхоКГ, если не знаем того, кто делал предыдущие исследования. В сложных случаях, не стеснямся направлять больных к "корифеям".
6. От себя. Оценка ЭКГ у больных после удаления легкого очень проблематична и зависит от того, какое легкое удалено... Я бы не взялся.
Не боюсь казаться занудой и настоятельно рекомендую читать рекомендации по лечению ФП, выложенные здесь же на Форуме.
В моих ответах есть некоторые недоговоренности и я надеюсь, что доктора, гораздо лучше меня разбирающиеся в этих вопросах (например в лечении ХСН) расширят и углубят мои ответы.

[кардиолог]

Клиническая ситуация:
Пациент Л., мужчина, 57 лет.
Выписан из кардиологического отделения с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II,постинфарктный (по ЭхоКГ) кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий. Рецидивирующая пароксизмальная фибрилляция предсердий, пароксизм от 12.08.11г, медикаментозная кардиоверсия 15.08.11г (амиодароном). АГ II ст, риск 4. Н2А, ФКII.
Состояние после пульмэктомии (2007 год) по поводу гангрены правого лёгкого. ХОБЛ, средней степени тяжести, нест. ремиссия, ДН II. Неалкогольный стеатогепатит.
Результаты некоторых проведенных обследований:
ЭКГ 12.08.11г: ФП с ЧЖС 130/мин, резкое отклонение ЭОС влево. Блокада левой передней ветви п. Гиса. Признаки ГМЛЖ с систолической перегрузкой.
ЭКГ 15.08.11Г: восстановился синусовый ритм, выявились признаки гипертрофии ЛП.
ЭхоКГ 15.08.11г: атеросклероз стенок аорты, створок АК. Дилатация ЛП (44мм). Выраженная ГМЛЖ (толщина стенок не указана). Гипокинез в области передней стенки ЛЖ. МКР IIст, ТКР IIст. Резкое снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. ФВ 35%. Признаки легочной гипертензии.
СПГ 16.08.11г: Нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу.
Б/х 13.08.11г: общ. хол. 4.0, ТГ 0.89, АсАТ 168 (N до 42), АлАТ 142 (N до 38), К 4.6.
Рекомендации при выписке:

• кардиомагнил 75 мг после ужина
• карведилол 6.25 мг по 1т. 2 р/день
• верошпирон 50 мг утром
• эналаприл 5 мг по 1т 2 р/день
• симвастатин 20 мг по 1т вечером

У нас с коллегами возникли некоторые разногласия по поводу рекомендаций, которые были даны пациенту при выписке.
Просьба по возможности разрешить спорные вопросы:
1. Не является ли более оправданным назначение варфарина вместо кардиомагнила?
2. Показано ли назначение карведилола в данной ситуации? Какой антиаритмик лучше предпочесть? Возможна ли комбинация амиодарона с b-адреноблокатором при этом? Если да, то какой из b-адреноблокаторов выберем?
3. Достаточна ли назначенная диуретическая терапия?
4. Оправдано ли назначение у данного пациента статинов при холестерине 4.0 и повышении АсАТ, АлАТ?
5. Обоснованно ли указан в диагнозе "постинфарктный (по ЭхоКГ) кардиосклероз" при отсутствии данных о перенесенном пациентом инфаркте миокарда. При этом по данным ЭхоКГ от 24.09.10г: глобальная систолическая функция ЛЖ в пределах нормы, ФВ 63%. Может это является проявлением кардиомиопатии? (какой?)

Спасибо!

Изменено: кардиолог, 17 November 2011 - 19:38

[кардиолог]

По поводу ПИКС, действительно проблематично. Гипокинез передней стенки - проявление постинфарктных изменений, но признаки очагового фиброза не описаны. На ЭКГ тоже нет адекватных изменений.
В плане карведилола - он показан при сердечной недостаточности, тем более по ЭХО-КГ фракция выброса 35%. С В-блокаторами осторожно - у больного ХОБЛ и ДН. Да еще на ЭКГ - блокада левой передней ветви п. Гисса, как бы В-блокаторы не усугубили нарушение проводимости. Предсердие увеличено, при перегрузке ритм не будет удерживаться.
Так что я бы остановилась на карведилоле в малых дозах, кордароне и диуретиках.