10 ответов в теме

[Михаил Палкин]

Уважаемые коллеги  - предлагаю возможно дискуссионную ЭКГ

Прикрепленные миниатюры

• 

[М.М.Медведев]

ЭКГ действительно хороша. Немного уточню вопрос. Какой стимулятор стоит у больного и почему он так работает?

[мис дис]

И чем же она хороша?

DDD(R, может быть).

Предсердная стимуляция с частотой 60 в мин. (вероятно, базовая). Псевдосливная желудочковая стимуляция..

Детектированная предсердная экстрасистола.

Нарушений в работе нет.

О чем тут можно дискутировать?

[М.М.Медведев]

В жизни всегда есть место подвигу, а уж дискуссии - тем более. К сожалению многие доктора испытывают существенные затруднения при интерпретации подобных ЭКГ. Для тех, у кого таких затруднений нет, разумеется, все просто и понятно. И тем не менее. Поскольку отсутствует общепринятый язык описания подобных феноменов, напишите поподробнее, что Вы вкладываете в понятия "псевдосливная желудочковая стимуляция" и "детектированная предсердная экстрасистола"? Может все не столь просто?

[Михаил Палкин]

Да., уважаемый  МИС ДИС прав, ЭКГ больше не дискуссионная, но все таки  интересная для  практических врачей

[М.М.Медведев]

Здесь все не так просто. Я задал наводящие вопросы и ответов пока не получил. Ответы Мис Дис по поводу другого больного с ЭКС, на мой взгляд, не вполне правильны. По совокупности двух выступлений "кавалерийский налет" не удался.

[мис дис]

Ой, а вы чего, КУСАЕТЕСЬ?

Очень - очень жаль, и совершенно не понятно, почему нет общепринятых терминов для описания много чего. А чаще - есть, да попробуй их найди.

Для докторов, испытывающих затруднения:

1. псевдосливная стимуляция: наджелудочковый Р- зубец (любого происхождения) провелся на желудочки по АВ-узлу, возбудил часть МЖП,  но до желудочкового электрода еще не добрался, поэтому видим в самом начале QRS артефакт безответной желудочковой стимуляции. QRS узкий, неизмененной формы по сравнению с нестимулированными.

2. сливная стимуляция: почти то же самое, но проведение по АВ-узлу несколько медленнее, поэтому желудочковый стимул успевает возбудить часть правого желудочка, пока прошедший через АВ-узел импульс возбуждает  МЖП. Желудочковый стимул находится непосредственно перед QRS, который имеет промежуточную морфологию между стимулированным и нестимулированным QRS.

3. детектированная предсердная экстрасистола - предсердная экстрасистола (здесь явная) не успела или не смогла пройти через АВ-узел, но так как она была распознана ЭКС-ом, последовала желудочковая стимуляция с заданной АВ-задержкой.

Все три феномена - варианты нормальной работы ЭКС.

[М.М.Медведев]

Неа, подзадориваю. Как можно кусать НИК, не зная, кто за ним скрывается?

Ну а если серьезно, то я люблю определенность и однозначность.  Ваш ответ демонстрирует, что Вы хорошо разбираетесь в проблеме (тем более удивительны Ваши суждения по поводу другого пациента с ЭКС). Поскольку форум преследует в значительной степени образовательные цели (а не направлен на выяснение кто что лучше знает), то позволю себе рассказать, что интересного в представленной ЭКГ. Это не готовые ответы, а некие размышления.

1. Это ЭКГ больного с двухкамерным ЭКС. На представленном фрагменте наносятся стимулы и на предсердия (с частотой 60 в 1 мин) и на желудочки. При этом желудочковые комплексы узкие и не имеют характерной картины ПБЛНПГ. Возникает вопрос - почему. Это могут быть проводные псевдосливные или сливные комплексы, Подобный же результат возможен при применении ресинхронизирующей терапии или стимуляции пучка Гиса (а не верхушки ПЖ). Для того, чтобы в этом разобраться желательно иметь желудочковые комплексы не искаженные стимуляцией и те, которые возникли точно в результате стимуляции. У нас нет комплексов без ЭКС, но есть предсердная экстрасистола, которая провелась на желудочки стимулятором. Это позволяет сказать, что это не ресинхронизирующая терапия и не стимуляция пучка Гиса. Не зная как выглядят желудочковые комплексы без стимуляции я бы не стал дифференцировать псевдосливные и сливные. Впрочем это не имеет никакого клинического значения.

2. АВ интервал предсердной экстрасистолы существенно длиннее, чем при последовательной предсердно-желудочковой стимуляции. Поэтому не грех вспомнить про PAV и SAV. Здесь их вполне можно померить. То что эта ЭСП провелась позволяет косвенно судить о рефрактерном периоде. Впрочем она достаточно поздняя.

3. В начале записи есть единственный комплекс, записанный не в грудных отведениях, а в отведениях от конечностей. Расположение стимула относительно комплекса QRS несколько отличается от такового в грудных. Конечно, это не синхронная запись, но закрадываются подозрения, а не прорисовывает ли кардиограф стимулы. Не готов утверждать, но и такое бывает.

Вот вкратце мои представления. По-моему вполне есть что обсудить   

[мис дис]

А какая принципиальная разница - кто за Ником??? Страшно что ли не того укусить?

На Холтере очень часто программа подрисовывает артефакты стимуляции. За электрокардиографами такого не замечала, но, наверно, то же может пошалить....

[М.М.Медведев]

Кусание - дело тонкое, поэтому кусать "вслепую" неинтересно.

Поскольку в Руководстве по электрокардиографии детально описывается, что НИЗЯ подрисовывать стимулы (только в отдельной строке ритма) можно предположить, что это активно делается.

[doca01]

Жаль, что дискуссия так и не завершилась и тот, кто предлагал ЭКГ для дискуссии не высказал свою точку зрения.