Перейти к содержимому


Фото

Пациент с имплантированным кардиостимулятором


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
9 ответов в теме

#1 Алексей Викторович

Алексей Викторович

    Алексей Викторович

  • Модераторы
  • 192 Сообщений:

Опубликовано 12 September 2013 - 13:15

По просьбе одной из наших пользовательниц выкладываем для обсуждения документы пациента Б.

"Вам буду очень благодарна , если Вы мне подскажете , что делать с данным пациентом. Посылаю Вам сканы результатов клинико-диагностических данных в 2008г , когда проводились кардиохирургические вмешательства и за 2012г в динамике. В настоящее время пациент особых жалоб не предъявляет , кроме нечастых эпизодов дискомфорта в виде нехватки воздуха.На что я обратила внимание- удлинился "стимул-R"(P-Q) до 330 мсек, на мой взгляд из-за развития внутрипредсердной блокады. Нужна ли коррекция в работе ЭКС ? Да и сила стимула слишком большая."

Прикрепленные файлы:



#2 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 13 September 2013 - 11:23

Уважаемые коллеги.

Жду Ваших соображений по этому поводу. Потом представлю свое мнение.



#3 mariannakardio

mariannakardio

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 3 Сообщений:

Опубликовано 16 September 2013 - 23:35

Конечно трудно мне , неаритмологу , обсуждать данный клинический случай , но попробую. Надеюсь , аритмологи

меня поправят. На основании данных клинико-диагностических мероприятий можно предположить , что ЭКС работает

на 99% на фоне капитуляции синусового узла ( учитывая  основной диагноз (СССУ)) и причиной является неадекватно

подобранная антиаритмическая терапия. Как я понимаю , наши лечебные мероприятия должны быть направлены на то,

меньшую     чтобы как можно реже включался ЭКС. Тогда к аритмологом вопрос: Для профилактики пароксизмов ФП больше показан аллапинин ?

Хотелось бы уточнить , сам факт имплантации ЭКС предполагает разве постоянный прием антикоагулянтов? Да , в данном конкретном случае на фоне изменений на ЭКГ есть риск развития тромбоза предсердий из-за увеличения периода

ожидания систолы предсердий.



#4 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 17 September 2013 - 22:40

Коллеги! Должен Вам по секрету сказать, что никаких аритмологов в России не существует. Просто нет такой специальности. Так что с премудростями ведения "аритмологических" больных придется разбираться кардиологам, и даже терапевтам. Дело в том, что больных с фибрилляцией предсердий так много, что никаких кардиологов не хватит...
В качестве подсказки. Даже назначая антиаритмики, мы лечим не аритмию, а больного, естественно, ориентируясь на существующие рекомендации...



#5 mariannakardio

mariannakardio

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 3 Сообщений:

Опубликовано 18 September 2013 - 10:39

Спасибо за "секретную информацию", но на периферии нам , кардиологам , трудно обсуждать заключение специалиста , который проверяет работу ЭКС. У нас в регионе он один. Например , мне сложно. Да , стараюсь ежегодно участвовать в школе кардиологов в Санкт-Петербурге. Много уделяется внимание о показаниях к имплантации ЭКС, поломках ЭКС, но вот конкретно по интерпретации работы ЭКС информации не так много. Например , результаты заключения аритмолога у обсуждаемого пациента мне не до конца понятны (порог стимуляции, длительность импульса , AP-AS ) .К моему сожалению , приходится догадываться.

Что касается нашего пациента , на фоне проведения метаболической терапии , на ЭКГ наблюдается уменьшение продолжительности стимул-R до 290 мсек.

Мои рекомендации: продолжить прием В-блокатора и иАПФ, заменить варфарин и кардиомагнил на ксарелто 20 мг вечером, учитывая нарушение липидного спектра крови -заменить аторис на аторвастатин 40 мг( подумать при неэффективности о комбинации с эзетимибом ), амиодарон по 100мг через день. Но у пациента страх перед пароксизмами ФП : возникают редко, но ритм восстанавливается только  в стационаре.



#6 мис дис

мис дис

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 60 Сообщений:

Опубликовано 28 September 2013 - 19:19

Стимулятор установлен в режиме DDDR, а не AAIR. В настоящий момент желудочковой стимуляции нет, а АВ-блокада 1 степени есть - это нарушение работы ЭКС. Возможно, требуется замена желудочкового элктрода.



#7 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 30 September 2013 - 17:21

После некоторой паузы, сделанной в надежде на проявление активности участников Форума, все же попробую прокомментировать пполученные сообщения.

 

Первое сообщение. "Конечно трудно мне , неаритмологу , обсуждать данный клинический случай , но попробую. Надеюсь , аритмологи

меня поправят. На основании данных клинико-диагностических мероприятий можно предположить , что ЭКС работает

на 99% на фоне капитуляции синусового узла ( учитывая  основной диагноз (СССУ)) и причиной является неадекватно

подобранная антиаритмическая терапия. Как я понимаю , наши лечебные мероприятия должны быть направлены на то,

чтобы как можно реже включался ЭКС. Тогда к аритмологом вопрос: Для профилактики пароксизмов ФП больше показан аллапинин ?

Хотелось бы уточнить , сам факт имплантации ЭКС предполагает разве постоянный прием антикоагулянтов? Да , в данном конкретном случае на фоне изменений на ЭКГ есть риск развития тромбоза предсердий из-за увеличения периода ожидания систолы предсердий".

 

ЭКС работает с минимальной частотой 70 имп/мин, поэтому с учетом амиодарона и бета-блокаторов отсутствие собственного ритма вполне ожидаемо. Так ли это плохо - не знаю. Минимизация ЭКС касается желудочков, частая же ЭКС предсердий, наоборот, применяется для предупреждения развития пароксизмов ФП. Аллапинин данному пациенту (при всей моей любви к данному препарату) ну никак не показан, а скорее противопоказан. У пациента ИБС, что исключает использование антираритмиков первого класса. Имплантация ЭКС не требует назначения антикоагулянтов. От комментариев последнего предложения позвольте воздержаться.

 

Второе сообщение. "Спасибо за "секретную информацию", но на периферии нам , кардиологам , трудно обсуждать заключение специалиста , который проверяет работу ЭКС. У нас в регионе он один. Например , мне сложно. Да , стараюсь ежегодно участвовать в школе кардиологов в Санкт-Петербурге. Много уделяется внимание о показаниях к имплантации ЭКС, поломках ЭКС, но вот конкретно по интерпретации работы ЭКС информации не так много. Например , результаты заключения аритмолога у обсуждаемого пациента мне не до конца понятны (порог стимуляции, длительность импульса , AP-AS ) .К моему сожалению , приходится догадываться.

Что касается нашего пациента , на фоне проведения метаболической терапии , на ЭКГ наблюдается уменьшение продолжительности стимул-R до 290 мсек.

Мои рекомендации: продолжить прием В-блокатора и иАПФ, заменить варфарин и кардиомагнил на ксарелто 20 мг вечером, учитывая нарушение липидного спектра крови -заменить аторис на аторвастатин 40 мг( подумать при неэффективности о комбинации с эзетимибом ), амиодарон по 100мг через день. Но у пациента страх перед пароксизмами ФП : возникают редко, но ритм восстанавливается только  в стационаре."

 

Позвольте сформулировать некие принципы минималистского подхода к оценке работы ЭКС. Мы должны убедиться в том, что стимулятор наносит импульсы там где он должен это сделать, не наносит, там где не должен, и в том, что все нанесенные импульсы эффективны. В данном случае ЭКС стимулирует предсердия с частотй 70 в 1 минуту и, вероятно, следит за тем, чтобы все эти импульсы провелись на желудочки. Судя по всему, стимулированная АВ задержка (PAV) превышает 300 мс, а может и включен алгоритм типа MVP. Я бы не стал рассматривать наличие АВ блокады I степени как нарушение работы ЭКС. Что касается медикаментозной и иной терапии, то я бы попробовал убедить больного в том, что профилактика его пароксизмов куда хуже их самих. Если нам бы удалось достичь консенсуса, то больного можно было бы оставить без протекторной терапии. Если нет, то я бы остановился на амиодароне по 200 мг/сут 5 дней в неделю.



#8 mariannakardio

mariannakardio

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 3 Сообщений:

Опубликовано 03 October 2013 - 09:40

Программирование АВ задержки в режиме DDD/R у пациентов c интактной АВ проводимостью может позволить достичь функционального режима AAI/R и сохранить нормальную последовательность активации миокарда желудочков. Однако длительная АВ задержка может изменить функцию верхней предельной частоты, ухудшить механизм детекции ФП и быть причиной «тахикардии бесконечного круга» . Статическая длительная АВ задержка (250-350 мсек.) не всегда эффективна в предупреждении желудочковой стимуляции, поскольку не учитывает колебаний АВ проводимости . И хотя длительная АВ задержка (более 250 мсек.) может уменьшить влияние желудочковой стимуляции на функцию миокарда, в сравнении с коротким АВ интервалом, увеличение диаметра левого желудочка сохраняется и в этом режиме двухкамерной стимуляции, при сравнении с AAI/R . Алгоритмы увеличения или «поиска» АВ интервала могут уменьшить нежелательную желудочковую стимуляцию, однако недостаточно эффективны для полного решения этой проблемы.



#9 мис дис

мис дис

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 60 Сообщений:

Опубликовано 03 October 2013 - 14:05

Посмотрела выписки - на программировании ЭКС в 2012 году указан режим AAIR.

Не знаю, для чего уж мужчине с не очень молодым сердцем и АВБ 1 ст. оставили только предсердную стимуляцию, но в данных заданных условиях ЭКС работает нормально.



#10 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 03 October 2013 - 19:31

Программирование АВ задержки в режиме DDD/R у пациентов c интактной АВ проводимостью может позволить достичь функционального режима AAI/R и сохранить нормальную последовательность активации миокарда желудочков. Однако длительная АВ задержка может изменить функцию верхней предельной частоты, ухудшить механизм детекции ФП и быть причиной «тахикардии бесконечного круга» . Статическая длительная АВ задержка (250-350 мсек.) не всегда эффективна в предупреждении желудочковой стимуляции, поскольку не учитывает колебаний АВ проводимости . И хотя длительная АВ задержка (более 250 мсек.) может уменьшить влияние желудочковой стимуляции на функцию миокарда, в сравнении с коротким АВ интервалом, увеличение диаметра левого желудочка сохраняется и в этом режиме двухкамерной стимуляции, при сравнении с AAI/R . Алгоритмы увеличения или «поиска» АВ интервала могут уменьшить нежелательную желудочковую стимуляцию, однако недостаточно эффективны для полного решения этой проблемы.

Не перестаю удивляться. Начав с фразы: "Трудно мне неаритмологу..." (типа, сами мы не местные) перейти к демонстрации весьма взвешенной позиции на очень непростые вопросы. Мне при знакомстве с выписками показалось, что там нашкрябано DDDR. С учетом, что у больного ЭКС Adapta не исключено, что включен алгоритм минимизации желудочковой стимуляции, работа которого на столь коротких участках записи просто не видна. Так что не могу не согласиться с тем, что и этот ЭКС работает нормально






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users