Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2016. Конкурс по кардиологии. Задание № 10.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
6 ответов в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 24 January 2016 - 23:03

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Михаилом Валерьевичем Берманом. Вопросы, на которыке Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациента. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 31.01.2016 включительно.

 

Пациент Б. 43 лет, житель г. Костомукша обратился в декабре 2014 года на консультацию по поводу персистирующей формы трепетания предсердий для подбора терапии и определения тактики лечения. Из анамнеза известно, что до 30 лет пациент занимался лыжным спортом, имеет разряд. Артериальная гипертензия около 3 лет с максимальным артериальным давлением 150/90 мм.рт.ст. Нормальным считает 120/80 мм рт.ст. Около года принимает бисопролол 2,5 мг, лозартан 50 мг. В июле 2014 года при прохождении планового профосмотра, впервые в жизни была зарегистрирована ФП неизвестной давности (предположительно с февраля 2014 года). Кардиологом была начата терапия варфарином в суточной дозе 5 мг с целью подготовки пациента к плановой кардиоверсии. Продолжена терапия бисопрололом в дозе 5 мг в сутки.

Вопрос 1. Как долго больной должен получать варфарин перед плановой кардиоверсией?

Вопрос 2. Варфарин - единственный антикоагулянт, использование которого возможно при подготовке к плановой кардиоверсии?

Вопрос 3. Можно ли избежать трехнедельного курса терапии антикоагулянтами перед плановой кардиоверсией?

Через месяц от начала терапии на достигнутых целевых значениях международного нормализованного отношения (МНО) в августе 2014 года в городской больнице г. Костомукша была выполнена плановая кардиоверсия с использованием бифазного дефибриллятора c нарастающей энергией разряда. СР восстановлен не был. После неэффективной попытки ЭИТ было решено повторить кардиоверсию после насыщения амиодароном, который больной получал до достижения суммарной дозы 10 г. Кроме того, была продолжена терапия варфарином, бисопрололом в дозе 1.25 мг, лозартаном в дозе 50 мг. Через месяц была выполнена повторная кардиоверсия, также без эффекта. От дальнейших попыток восстановления СР было решено воздержаться, осуществлялся контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС). В выписном эпикризе было отмечено, что приверженность больного к терапии вызывала некоторые сомнения.

Вопрос 4. Имела ли смысл повторная попытка ЭИТ на фоне насыщения амиодароном?

В декабре 2014 года пациент был госпитализирован в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий для определения дальнейшей тактики лечения.

Жалобы при поступлении на неритмичное сердцебиение, одышку, усиливающиеся при физических нагрузках, общую слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Данные физикального исследования. Состояние удовлетворительное. Рост 183 см, вес 98 кг., индекс массы тела 29,3кг/м2. Периферических отеков нет. Пульс - 78 ударов в минуту, аритмичный. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости незначительно расширены: до среднеключичной линии в 5 межреберье слева и на 2 см кнаружи от стернальной линии в 3 межреберье справа. Слабый систолический шум на верхушке сердца и аорте. Частота дыханий 20 в мин. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пульсация на артериях стоп не ослаблена, симметрична.

Результаты инструментального исследования.

Электрокардиография (ЭКГ) При поступлении на ЭКГ регистрируется ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 74 уд/мин. Местные нарушения в/желудочковой проводимости.

Рентгенография органов грудной клетки. Легкие эмфизематозны, очаговых и инфильтративных изменений нет. Сердце незначительно увеличено в размерах. Аорта не расширена.

Эхокардиография. Корень Аорты 3,70 (до 3.7 cм), конечный диастолический размер левого желудочка 6,30 (до5.5 cм), конечный систолический размер левого желудочка 4,20 (до 3.7 cм), межжелудочковая перегородка 1,10 (до 1.0 cм), задняя стенка левого желудочка 1,30 (до 1.1 cм), левое предсердие 4,8, фракция выброса 57 % (Simpson).

Заключение. Дилатация всех камер сердца. Миокард левого желудочка эксцентрически гипертрофирован. Сократимость его сохранена. Нарушения локальной сократимости не выявлены. Умеренно ускорен кровоток на аортальном клапане. Митральная регургитация I ст. Аортальная регургитация I-II ст. Трикуспидальная регургитация I ст. Систолическое давление в легочной артерии в пределах нормы.

Вопрос 5. Какие еще методы исследования необходимо было выполнить?

Лабораторные исследования.

Клинический анализ крови. Hb - 135 г/л; эритроциты - 5,1 Х 1012; Л - 7,8 Х 109, лейкоцитарная формула в норме; СОЭ - 8 мм/час.

Биохимический анализ крови. Креатинин - 96 мкмоль/л, глюкоза плазмы натощак - 5,6 ммоль/л, билирубин - 16 ммоль/л, АСТ - 32 Ед/л, АЛТ - 24 Ед/л, Na - 131 ммоль/л, К - 4,2 ммоль/л, мочевая кислота - 320 мкмоль/л, ТТГ- 0,96 мкМЕ/мл, МНО - 2,8.

Липидограмма. Общий холестерин - 5,2 ммоль/л, триглицериды - 2,14 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 0,96 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 2,83 ммоль/л, липопротеиды очень низкой плотности - 0,11 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 3,04.

Чреспищеводная эхокардиография - Ушко левого предсердия чистое, площадь ушка 3,66 см2, V мах 25-50 см/сек. Тромбов в полостях сердца не выявлено. Спонтанное контрастирование 1 ст.

После предварительного обследования было принято решение о попытке медикаментозной кардиоверсии. Для этого использовался 0,1% раствор ниферидила в ампулах по 2,0 мл. В условиях палаты интенсивной терапии под постоянным контролем электрокардиосигнала СР был восстановлен через 12 минут после введения первой дозы препарата из расчета 10 мкг/кг. При этом продолжительность QT-интервала увеличилась с исходных 420 мс до 460 мс. Мониторирование ЭКГ в палате интенсивной терапии продолжалось последующие 12 часов. Отмечалось постепенное уменьшение QT- интервала до исходного, регистрировались редкие предсердные экстрасистолы. Желудочковой эктопической активности зарегистрировано не было.

Вопрос 6. Каких проявлений проаритмического действия препаратов III класса можно ожидать при регистрации электрокардиосигнала?

Вопрос 7. Следует ли продолжать терапию пероральными антикоагулянтами после восстановления СР?

После восстановления СР пациент был выписан из стационара со следующим диагнозом.

Основной:

Гипертоническая болезнь 2 ст.,риск сердечно- сосудистых осложнений-3.

Осложнения. Персистирующая форма фибрилляции-трепетания предсердий. Медикаментозная кардиоверсия, восстановление синусового ритма 09.12.2014 года.

При динамическом наблюдении (визит в апреле 2015 года) сохранялся СР со средней ЧСС 60-65 в минуту. По данным эхокардиографии определялась положительная динамика в виде сокращения размеров левого предсердия и левого желудочка. Пациент продолжал принимать 200 мг амиодарона, 50 мг лозартана и 1,25 мг бисопролола в сутки. Варфарин по его желанию был заменен ривароксабаном в суточной дозе 20 мг (1 раз в день во время еды). Субъективно самочувствие больного улучшилось. Значительно возросла толерантность к физической нагрузке. Пациент возобновил занятия спортом.

 



#2 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 94 Сообщений:

Опубликовано 01 February 2016 - 03:48

Михаил Валерьевич! Скажите, пожалуйста, сколько баллов по шкале CHA2DS2-VASc имел пациент при поступлении к вам для восстановления ритма в декабре? Сколько баллов он имел на осмотре в динамике в апреле 2015 года? Целесообразна ли переоценка риска в его случае? Поделитесь дальнейшей тактикой. Если вы его наблюдали, то расскажите течение аритмии и ваши действия. Если нет, то как бы вы его лечили? Интересует антикоагулянтная, антиаритмическая терапия.



#3 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 01 February 2016 - 17:38

Размещаем правильные ответы.

 

Вопрос 1. Как долго больной должен получать варфарин перед плановой кардиоверсией?

Варианты ответов:

1) 2 недели;

2) 3 недели;

3) 4 недели.

Ответ. В соответствии с европейскими и национальными рекомендациями по лечению ФП минимальная продолжительность подготовки антикоагулянтами к восстановлению СР при ФП продолжительностью 48 часов и более составляет 3 недели. Правильный ответ - 2.

Вопрос 2. Варфарин - единственный антикоагулянт, использование которого возможно при подготовке к плановой кардиоверсии?

Варианты ответов:

1) да, поскольку доказательная база для новых пероральных антикоагулянтов пока недостаточна;

2) возможно использование варфарина и дабигатрана этексилата, но не апиксабана и ривароксабана;

3) возможно использование не только варфарина, но и любого из новых пероральных антикоагулянтов.

Ответ. В соответствии с европейскими и национальными рекомендациями по лечению ФП для подготовки к плановой кардиоверсии при продолжительности ФП 48 часов и более возможно использование не только антагонистов витамина К (варфарина), но и дабигатрана этексилата. На момент появления последней версии рекомендаций (2012 года) доказательная база для применения ингибиторов Xa фактора апиксабана и ривароксабана еще не считалась достаточной. Однако в Практических рекомендациях по применению новых антикоагулянтов, которые появились в августе 2015 года, апиксабан и ривароксабан вошли в число разрешенных препаратов. Таким образом, для подготовки к плановой кардиоверсии можно использовать любой из четырех пероральных антикоагулянтов. Правильный ответ 3.

Вопрос 3. Можно ли избежать трехнедельного курса терапии антикоагулянтами перед плановой кардиоверсией?

Варианты ответов:

1) нет, для снижения риска тромбоэмболических осложнений проведение такого курса обязательно;

2) да, если риск тромбоэмболий по щкале риска CHA2DS2-VASc не превышает 1 балла;

3) да, если по данным чреспищеводной эхокардиографии отсутствуют тромбы в ушке левого предсердия.

Ответ. В соответствии с европейскими и российскими рекомендациями по лечению ФП избежать назначения антикоагулянтов на 3 недели можно, только доказав с помощью чреспищеводной эхокардиографии отсутствие тромбов или спонтанного контрастирования высокой степени. При этом плановой кардиоверсии должно предшествовать введение парентеральных антикоагулянтов. Правильный ответ 3.

Вопрос 4. Имела ли смысл повторная попытка ЭИТ на фоне насыщения амиодароном?

Варианты ответов:

1) нет;

2) да.

Ответ. В соответствии с европейскими и российскими рекомендациями по лечению ФП перед выполнением ЭИТ для повышения ее эффективности и предупреждения рецидивов ФП целесообразно назначение одного из ААП, в том числе амиодарона. Правильный ответ 2.

Вопрос 5. Какие еще методы исследования необходимо было выполнить?

Варианты ответов:

1) стресс-эхокардиография;

2) коронарография;

3) чреспищеводная эхокардиография;

4) магнитнорезонансная томография сердца с контрастированием.

Ответ. С учетом того, что при анализе лабораторных данных МНО на амбулаторном этапе были выявлены эпизоды ускользания показателя из терапевтического окна, а комплаентность пациента вызывала сомнения, ему была проведена чреспищеводная эхокардиография, которая не выявила тромбов в полостях сердца. Все остальные исследования являются вспомогательными, и в проведении их нашему больному необходимости не было. Правильный ответ 3.

Вопрос 6. Каких проявлений проаритмического действия препаратов III класса можно ожидать при регистрации электрокардиосигнала?

Варианты ответов:

1) синусовая тахикардия;

2) синусовая брадикардия;

3) желудочковые нарушения ритма различных градаций;

4) удлинение интервала QT;

5) укорочение интервала QT.

Ответ. Удлинение интервала QT - характерный эффект препаратов III класса, поэтому купирование аритмии с использованием препаратов этой группы должно проводится в палате интенсивной терапии с постоянным ЭКГ-мониторированием. При использовании блокаторов калиевых каналов синусовая брадикардия возникает в очень небольшом количестве случаев и обычно не требует коррекции. Паузы продолжительностью более 3 секунд при купировании ФП мы регистрировали у 10 % пациентов, а синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту после прерывания ФП/ТП регистрировались у 6,8% больных. Эти нарушения автоматической функции синусового узла являются не столько результатом влияния антиаритмика, сколько следствием его постконверсионной депрессии или проявлением его дисфункции в анамнезе. Такие паузы нередко регистрируются и при ЭИТ или при спонтанном восстановлении CP. Самым грозным осложнением при использовании ААП является возникновение полиморфной желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes». Частота возникновения такого проаритмического эффекта возрастает с увеличением дозы используемого ААП III класса и составляет для ибутилида 1,6-6,6%, для дофетилида - 0,8-11% и реже всего возникает при применении амиодарона - около 0,5%. При использовании нифередила желудочковая тахикардия типа «пируэт» была зарегистрирована лишь в 1% случаев. Таким образом, правильные ответы - 2,3,4.

Вопрос 7. Следует ли продолжать терапию пероральными антикоагулянтами после восстановления СР?

Варианты ответов:

1) это необходимо в течение одной недели после кардиоверсии;

2) это необходимо только при высоком риске тромбоэмболий по шкале CHA2DS2-VASc;

3) это необходимо в течение четырех недель после кардиоверсии, далее - только при высоком риске тромбоэмболий по шкале CHA2DS2-VASc.

Ответ. В соответствии с европейскими и российскими рекомендациями по лечению ФП после электрической или фармакологической кардиоверсии необходимо продолжать антикоагулянтную терапию не менее четырех недель. Вопрос о ее продлении решается в соответствии с риском тромбоэмболий по шкале CHA2DS2-VASc. Правильный ответ 3.



#4 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 03 February 2016 - 11:35

Михаил Валерьевич! Скажите, пожалуйста, сколько баллов по шкале CHA2DS2-VASc имел пациент при поступлении к вам для восстановления ритма в декабре? Сколько баллов он имел на осмотре в динамике в апреле 2015 года? Целесообразна ли переоценка риска в его случае? Поделитесь дальнейшей тактикой. Если вы его наблюдали, то расскажите течение аритмии и ваши действия. Если нет, то как бы вы его лечили? Интересует антикоагулянтная, антиаритмическая терапия.

 

Вот что написал МВБ. Наш пациент имел 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc (артериальная гипертензия). Ровно столько же баллов он имел на осмотре в динамике в апреле 2015 года. В плане дальнейшего лечения с учетом низкого риска осложнений в соответствии с рекомендациями пациент получал антикоагулянты (риварокбан 20 мг. в течение 4 недель после кардиверсии, который затем был отменен). У этого пациента был первый, хотя и достаточно длительный эпизод фибрилляции предсердий. Насколько я знаю из общения с коллегами пароксизмы ФП больше не повторялись протекторная антиаритмическая терапия не назначалась. Сам пациент в наш центр больше не обращался .



#5 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 94 Сообщений:

Опубликовано 04 February 2016 - 01:55

Мне ближе ваша задача, чем ответ )) В вашем примере на визите в динамике (спустя три месяца) он продолжал принимать антикоагулянт. У вас указано, что варфарин заменен на ривароксабан и в апреле он продолжал его прием (наряду с антиаритмической и гипотензивной терапией), а не был отменен через 4 недели после кардиоверсии. Поэтому и был вопрос. Формально при 1 балле предпочтение нужно отдать антикоагулянту. В данном случае мне кажется "вес" этого одного балла небольшой. Значения АД целевые. Незначительная ГЛЖ, возможно, результат его спортивного прошлого, а не артериальной гипертензии. Функция левого желудочка нормализовалась. Поэтому я согласна с отменой антикоагулянта, а вот через какой срок после кардиоверсии ... честно не знаю, поэтому сильно  интересно ваше мнение. Скажите, пожалуйста, а дезагрегант на пожизненный прием вы бы оставили этому пациенту при отсутствии рецидивов? Ему всего 43 года, но выявлена фибрилляция предсердий была на профосмотре случайно. Можем ли мы ориентироваться на его симптомы при дальнейшем наблюдении? 



#6 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 07 February 2016 - 09:53

Вот что написал МВБ. Большое спасибо за интерес, проявленный к моей клинической задаче. Что касается отмены ривароксабана  через 4 недели после кардиоверсии. В выписном эпикризе, который был выдан пациенту на руки, было четко прописано, что антикоагулянтная терапия должна быть отменена через  4 недели, однако, к кардиологу по месту жительства, пациент так и не дошел и продолжал принимать препарат, пока не приехал к нам на контрольный визит. Естественно препарат был отмен, на этом же визите был отмен кордарон, назначена терапия малыми дозами бетаблокаторов.
Что касается назначения ацетилсалициловой кислоты, то представления о том, что антиагреганты более безопасны, чем ПА, в плане риска кровотечений, в последнее время оказались несостоятельными. Поэтому с учетом одного малого ФР у нашего пациента я бы воздержался от назначения дезагрегантной терапии, хотя конкретных рекомендаций на этот счёт нет. Это всегда выбор врача.  В дальнейшем пациент должен динамически наблюдаться у кардиолога с периодическим суточным мониторированием ЭКГ. Еще раз повторюсь, что я общался с кардиологом, который ведет сейчас этого пациента. Антикоагулянтной и антиаритмической терапии пациент не получает. Хотя доктор все-таки назначил 75 мг.кардиомагнила, но мое отношение к этой позиции я уже высказал. С более подробной информацией о назначении антиагрегантной терапии вы можете ознакомиться в статье Ю.В.Шубика в Вестнике fритмологии №75



#7 SVANDRY

SVANDRY

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 1 Сообщений:

Опубликовано 18 April 2016 - 21:24

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Михаилом Валерьевичем Берманом. Вопросы, на которыке Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациента. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 31.01.2016 включительно.

 

Пациент Б. 43 лет, житель г. Костомукша обратился в декабре 2014 года на консультацию по поводу персистирующей формы трепетания предсердий для подбора терапии и определения тактики лечения. Из анамнеза известно, что до 30 лет пациент занимался лыжным спортом, имеет разряд. Артериальная гипертензия около 3 лет с максимальным артериальным давлением 150/90 мм.рт.ст. Нормальным считает 120/80 мм рт.ст. Около года принимает бисопролол 2,5 мг, лозартан 50 мг. В июле 2014 года при прохождении планового профосмотра, впервые в жизни была зарегистрирована ФП неизвестной давности (предположительно с февраля 2014 года). Кардиологом была начата терапия варфарином в суточной дозе 5 мг с целью подготовки пациента к плановой кардиоверсии. Продолжена терапия бисопрололом в дозе 5 мг в сутки.

Вопрос 1. Как долго больной должен получать варфарин перед плановой кардиоверсией?

Вопрос 2. Варфарин - единственный антикоагулянт, использование которого возможно при подготовке к плановой кардиоверсии?

Вопрос 3. Можно ли избежать трехнедельного курса терапии антикоагулянтами перед плановой кардиоверсией?

Через месяц от начала терапии на достигнутых целевых значениях международного нормализованного отношения (МНО) в августе 2014 года в городской больнице г. Костомукша была выполнена плановая кардиоверсия с использованием бифазного дефибриллятора c нарастающей энергией разряда. СР восстановлен не был. После неэффективной попытки ЭИТ было решено повторить кардиоверсию после насыщения амиодароном, который больной получал до достижения суммарной дозы 10 г. Кроме того, была продолжена терапия варфарином, бисопрололом в дозе 1.25 мг, лозартаном в дозе 50 мг. Через месяц была выполнена повторная кардиоверсия, также без эффекта. От дальнейших попыток восстановления СР было решено воздержаться, осуществлялся контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС). В выписном эпикризе было отмечено, что приверженность больного к терапии вызывала некоторые сомнения.

Вопрос 4. Имела ли смысл повторная попытка ЭИТ на фоне насыщения амиодароном?

В декабре 2014 года пациент был госпитализирован в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий для определения дальнейшей тактики лечения.

Жалобы при поступлении на неритмичное сердцебиение, одышку, усиливающиеся при физических нагрузках, общую слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Данные физикального исследования. Состояние удовлетворительное. Рост 183 см, вес 98 кг., индекс массы тела 29,3кг/м2. Периферических отеков нет. Пульс - 78 ударов в минуту, аритмичный. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости незначительно расширены: до среднеключичной линии в 5 межреберье слева и на 2 см кнаружи от стернальной линии в 3 межреберье справа. Слабый систолический шум на верхушке сердца и аорте. Частота дыханий 20 в мин. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пульсация на артериях стоп не ослаблена, симметрична.

Результаты инструментального исследования.

Электрокардиография (ЭКГ) При поступлении на ЭКГ регистрируется ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 74 уд/мин. Местные нарушения в/желудочковой проводимости.

Рентгенография органов грудной клетки. Легкие эмфизематозны, очаговых и инфильтративных изменений нет. Сердце незначительно увеличено в размерах. Аорта не расширена.

Эхокардиография. Корень Аорты 3,70 (до 3.7 cм), конечный диастолический размер левого желудочка 6,30 (до5.5 cм), конечный систолический размер левого желудочка 4,20 (до 3.7 cм), межжелудочковая перегородка 1,10 (до 1.0 cм), задняя стенка левого желудочка 1,30 (до 1.1 cм), левое предсердие 4,8, фракция выброса 57 % (Simpson).

Заключение. Дилатация всех камер сердца. Миокард левого желудочка эксцентрически гипертрофирован. Сократимость его сохранена. Нарушения локальной сократимости не выявлены. Умеренно ускорен кровоток на аортальном клапане. Митральная регургитация I ст. Аортальная регургитация I-II ст. Трикуспидальная регургитация I ст. Систолическое давление в легочной артерии в пределах нормы.

Вопрос 5. Какие еще методы исследования необходимо было выполнить?

Лабораторные исследования.

Клинический анализ крови. Hb - 135 г/л; эритроциты - 5,1 Х 1012; Л - 7,8 Х 109, лейкоцитарная формула в норме; СОЭ - 8 мм/час.

Биохимический анализ крови. Креатинин - 96 мкмоль/л, глюкоза плазмы натощак - 5,6 ммоль/л, билирубин - 16 ммоль/л, АСТ - 32 Ед/л, АЛТ - 24 Ед/л, Na - 131 ммоль/л, К - 4,2 ммоль/л, мочевая кислота - 320 мкмоль/л, ТТГ- 0,96 мкМЕ/мл, МНО - 2,8.

Липидограмма. Общий холестерин - 5,2 ммоль/л, триглицериды - 2,14 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 0,96 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 2,83 ммоль/л, липопротеиды очень низкой плотности - 0,11 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 3,04.

Чреспищеводная эхокардиография - Ушко левого предсердия чистое, площадь ушка 3,66 см2, V мах 25-50 см/сек. Тромбов в полостях сердца не выявлено. Спонтанное контрастирование 1 ст.

После предварительного обследования было принято решение о попытке медикаментозной кардиоверсии. Для этого использовался 0,1% раствор ниферидила в ампулах по 2,0 мл. В условиях палаты интенсивной терапии под постоянным контролем электрокардиосигнала СР был восстановлен через 12 минут после введения первой дозы препарата из расчета 10 мкг/кг. При этом продолжительность QT-интервала увеличилась с исходных 420 мс до 460 мс. Мониторирование ЭКГ в палате интенсивной терапии продолжалось последующие 12 часов. Отмечалось постепенное уменьшение QT- интервала до исходного, регистрировались редкие предсердные экстрасистолы. Желудочковой эктопической активности зарегистрировано не было.

Вопрос 6. Каких проявлений проаритмического действия препаратов III класса можно ожидать при регистрации электрокардиосигнала?

Вопрос 7. Следует ли продолжать терапию пероральными антикоагулянтами после восстановления СР?

После восстановления СР пациент был выписан из стационара со следующим диагнозом.

Основной:

Гипертоническая болезнь 2 ст.,риск сердечно- сосудистых осложнений-3.

Осложнения. Персистирующая форма фибрилляции-трепетания предсердий. Медикаментозная кардиоверсия, восстановление синусового ритма 09.12.2014 года.

При динамическом наблюдении (визит в апреле 2015 года) сохранялся СР со средней ЧСС 60-65 в минуту. По данным эхокардиографии определялась положительная динамика в виде сокращения размеров левого предсердия и левого желудочка. Пациент продолжал принимать 200 мг амиодарона, 50 мг лозартана и 1,25 мг бисопролола в сутки. Варфарин по его желанию был заменен ривароксабаном в суточной дозе 20 мг (1 раз в день во время еды). Субъективно самочувствие больного улучшилось. Значительно возросла толерантность к физической нагрузке. Пациент возобновил занятия спортом.

 

<iframe src="https://docs.google....m?embedded=true" width="760" height="1700" frameborder="0" marginheight="0" marginwidth="0">Загрузка...</iframe>

 






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users