Перейти к содержимому


Фото

Предшкольное обучение. Занятие № 7.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
4 ответов в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1034 Сообщений:

Опубликовано 12 August 2014 - 09:31

Пациент 84 года

  • Обратился для контроля стабильности состояния через месяц после выписки из стационара после очередной госпитализации
  • Отмечает сохранение эффекта от коррекции терапии во время госпитализации: несколько улучшилась толерантность ФН («ноги стали лучше ходить»), не усиливаются общая слабость и дневная сонливость, нет эпизодов симптомной гипотензии.

Анамнез заболевания:

  •  С 2001 года наблюдается с основным диагнозом: ГБ III ст., риск IV; осл. ХСН IIа, II-III фк (толерантность ФН колеблется); соп.: ожирение II ст.; множественные кисты левой почки, образование правой почки (без динамики за время наблюдения), ХБП II ст.; ХОБЛ; стеатогепатоз смешанного генеза; варикозная болезнь вен н/к
  • В 2005 году был выявлен СД II типа и гиперурикемия; ДГПЖ
  • В 2008 году во время госпитализации по поводу первого обострения подагрического артрита выявлен УНЗ
  • В 2013 году был экстренно госпитализирован в связи с впервые в жизни возникшим тахисистолическим пароксизмом ФП. По результатам госпитализации причиной развития пароксизма была признана тромбоэмболия мелких ветвей ЛА. Кроме того, выявленные изменения ЭКГ не позволяли исключить перенесенный ИМ неизвестной давности  
  • Поводом для последней госпитализации в июне 2014 года послужила постепенно увеличившаяся общая слабость и дневная сонливость, одышка и сердцебиение даже при медленной ходьбе, симптомная гипотензия, плотные отеки нижних конечностей
  • Диагноз при выписке (и обсуждаемой консультации): ИБС. ПИКС (ИМ неизвестной давности), эпизоды немой ишемии миокарда. ГБ III ст., риск IV; осл.: ХСН IIa, III фк; пароксизмальная ФП (единственный зарегистрированный приступ от I.2013); ТЭЛАМВ (I.2013); анемия легкой степени; соп.: СД II типа (индивидуальный целевой уровень глюкозы натощак менее 8,0 ммоль/л); ожирение II ст.; подагра, подагрический артрит (вне обострения); НАСГ; ДГПЖ; множественные кисты левой почки, образование правой почки, хр.пиелонефрит (умеренное обострение); ХОБЛ (вне обострения); УНЗ; варикозная болезнь вен н/к
  • Терапия: сахароснижающая + аллопуринол + кардиальная (торасемид 15 мг, ивабрадин 7,5 мг 2 раза в день, фенофибрат 145 мг, лосартан 50 мг)

 

Анамнез жизни:

  • Работающий пенсионер (преподаватель высшей школы)
  • Гиподинамия в связи с одышкой и общей слабостью
  • Вредных привычек нет

 

Данные осмотра:

  • Рост – 168 см, Вес – 101 кг (ИМТ = 35,8 кг/м2 )
  • АД – 112/76 мм Hg, пульс 76 уд. в мин, ритмичный
  • I тон приглушен. Акцентов II тона нет. Шумы в прикордиальной области не выслушиваются
  • ЧД 20 в 1 мин., дыхание жестковатое, хрипов нет.
  • Плотные отеки нижней трети обеих голеней умеренной выраженности.

Данные лабораторного исследования (по результатам госпитализации):

  • Анемия – Hb 117 г/л, эритроциты 3,36х1012/л. (повторный анализ перед консультацией Hb 113 г/л)
  • Лейкоцитурия – 20-22 в п/зр
  • Гиперурикемия – 760 мкмоль/л
  • СКФ 44 мл/мин/1,73 м²
  • Гипоальфахолестеринемия – 0,73 ммоль/л
  • Сахар натощак 5,4 ммоль/л

 

Вопрос 1. Что могло послужить причиной усиления общей слабости, дневной сонливости, гипотензии, нарастания отечного синдрома у данного больного?

Вопрос 2.  Какая степень ХБП была у пациента к моменту последней консультации?

Вопрос 3. Как Вы относитесь к назначению ивабрадина данному пациенту?

Вопрос 4. Показана ли пациенту антикоагулянтная или антитромботическая терапия? Какой конкретно препарат предпочтителен?

 



#2 Заводчиков Андрей

Заводчиков Андрей

    Пользователь

  • Пользователи
  • ФишкаФишка
  • 14 Сообщений:

Опубликовано 12 August 2014 - 12:08

1. Причиной усиления описанной симптоматики послужило неуклонное прогрессирование ХСН и ХБП (пациент с ИБС (перенесенный ИМ), АГ, СД 2 типа + хроническая анемия)

2. ХБП С3 А? (стадия альбуминурии?)

3. С учетом наличия ХОБЛ, склонности к гипотонии назначение ивабрадина как альтернатива БАБ оправдана, однако возможна медленная титрация современных селективных метаболически нейтральных БАБ (нибиволол - есть доказательная база у пожилых пациентов с ИБС и ХСН)

4. Показана терапия НАК! Пациент с пароксизмом ФП единственный зафиксированный не означает, что единственно случившийся. Риск ТЭ по шкале CHA2DS2-VASc - 6 баллов.

Возможно назначить варфарин с титрованием дозы до достижения целевого МНО 2-3, либо апиксабан 5 мг х 2 раза в день



#3 8delphin

8delphin

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 9 Сообщений:

Опубликовано 12 August 2014 - 21:10

1. Может быть гипотиреоз?

2.ХБП 3Б

3.поскольку он не пользуется ингаляторами и нет хрипов, я бы использовал минимальные дозы бисопролоа или карведилола 3,125мг*2р/д, при отсутствии бронхообструкции продолжил.

4.для меня вопрос спорный, хотелось бы услышать Ваше мнение: Вы тоже считаете , что даже однократный пароксизм ( особенно, как это часто бывает по ХМ-ЭКГ) является поводом для антикоагулянтов при достаточном количестве баллов по CHA2DS2-VASc?

Здесь , необходимы антикоагулянты из-за перенесенной ТЭЛА лучше ксарелто 15 мг (поскольку выводится почками лишь 1/3)



#4 Валерия Дорофеевна

Валерия Дорофеевна

    Пользователь

  • _Пользователи
  • ФишкаФишка
  • 21 Сообщений:

Опубликовано 19 August 2014 - 13:49

1. Основная особенность данного пациента – наличие целого «клубка», в том числе и взаимосвязанных заболеваний. Причин для появления жалоб, приведших к госпитализации (ситуация была расценена как дестабилизации течения ХСН) у него может быть множество. Важно, чтобы из поля зрения не выпала оценка функция ЩЖ - в обычный набор обследований такого больного при госпитализации уровень ТТГ, как правило, не входит, а гипотиреоз, в том числе субклинический, может значимо влиять на самочувствие и состояние пациента и требует специфического лечения. Однако у данного больного ходе госпитализации данных за гипотиреоз получено не было.

2. СКФ  44 мл/мин/1,73 м² соответствует IIIб стадии ХБП (рекомендации РКО 2013)

3. Это назначение следует признать правильным и оправданным: пациент постоянно находится на синусовом ритме; пароксизм ФП, послуживший причиной госпитализации в январе 2013 года, был единственным зарегистрированным, хотя ХМ ЭКГ проводилось у пациента, по крайней мере, 4 раза за прошедшие 1,5 года.  Т.о., точка приложения действия ивабрадина сохраняется. Назначение БАБ у данного больного затруднено в связи с симптомной гипотензией и сохранением низких цифр АД и при отсутствии симптомов гипотензии. В исследовании SHIFT ивабрадин доказал свою клиническую и прогностическую эффективность у пациентов с ХСН и склонностью к тахикардии

4. Пациенту с подагрой противопоказан аспирин – может вызывать выраженные колебания МК и приводить у обострению заболевания. Но данному пациенту – с большим количеством ФР (единственный зарегистрированный (!) пароксизм ФП + ТЭЛА + варикозная болезнь вен н/к + ...) – в любом случае нужна терапия антикоагулянтами. С учетом возраста и анемии (выше риски кровотечений) – наиболее безопасным (по результатам исследований) – апиксабаном в стандартной дозе 5 мг 2 раза в день 



#5 medvedeva_52

medvedeva_52

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 5 Сообщений:

Опубликовано 23 August 2014 - 10:46

1. За счёт снижения СКФ ( увеличения признаков хронической почечной недостаточности).

2. 2 степень начало 3.

3. считаю нужно отменить, заменить малыми дозами конкора (1.25 мг в сутки).

4. антикоагулянты показаны  (варфарин 2.5 мг)






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users