12 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Это очередное задание довольно необычное. Оно про пациента, который был сегодня на консультативном приеме у Юрия Викторовича Шубика. Казалось бы все предельно просто. Даже не стоит прикреплять данные обследования...  Но столь ли все однозначно. Впрочем давайте сначала узнаем ваше мнение, потом мнение автора задания, а там - может и поспорим.

Итак...

 

Больной С., 19 лет. Студент СПбГУ. Направлен в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий из Райвоенкомата в связи с тем, что во время прохождения медкомиссии на ЭКГ выявлены нарушения проводимости (дословно). Представлена ЭКГ. Жалоб не предъявляет. В анамнезе редкие простудные заболевания. В детстве болел краснухой и ветрянкой. Занимается спортом (фехтование). В центре проведено ХМ ЭКГ в 12-ти отведениях и эхокардиография. По данным ХМ не вызывает сомнений наличие интермиттирующего феномена WPW. Выявлено 8 предсердных и 1 желудочковая экстрасистола. В ходе эхокардиографии патологии не выявлено.

Вопросы.

 

1. Каким образом молодой человек должен быть дообследован.

- чреспищеводное ЭФИ;

- эндокардиальное ЭФИ;

- многосуточное мониторирование ЭКГ;

- все перечисленное выше;

- ничего не надо.

 

2. Какой должна быть лечебная тактика.

- катетерная аблация аномального проводящего пути;

- антиаритмическая терапия;

- динамическое наблюдение.

 

3. Рекомендации по образу жизни.

- спортом заниматься можно;

- спортом заниматься можно с ограничениями;

- спортом заниматься нельзя.

[e.miksh]

Здесь важно учесть 2 вопроса: 

1. годен ли пациент для службы в армии

2. годен ли пациент для дальнейших занятий спортом

 

Наличие доказанного синдрома WPW - это (по приказу) 100% мед. отвод от службы в армии.

Для занятий спортом это тоже мед.отвод, но после РЧА ДПП заниматься спортом можно.

 

Наличие интермитирующего  WPW по данным холтеровского мониторирования требует дополнительного обследования - чрезпищеводного ЭФИ, для мед. отвода от армии этого достаточно. Если пациент хочет дальше заниматься спортом, то обязательно проведение эндокардиального ЭФИ с послед. РЧА ДПП.

С целью дообследования в любом случае сначала  - чрезпищеводное ЭФИ c уточнением значений: ЭРП АВ соединения, ЭРП ДПП (неблагопр. призн., если он< 250 мс) и ТВ (неблагопр. призн, если он >300 имп/мин), т.к. при этом тахикардии ПРАВТ м/б трансформироваться в ПМА, ЖТ и даже ФЖ. А потом по данным чрезпищеводного ЭФИ решать вопрос -   динамическое наблюдение или РЧА.

Если хочет заниматься спортом - предложить эндокардиальное ЭФИ с послед.РЧА ДПП, у нас многие спортсмены прошли через эту процедуру и продолжают заниматься спортом и наблюдаться у кардиолога. 

[benmoody]

В данном клиническом примере интермиттирующий феномен WPW сомнений не вызывает, а соответственно дообследования молодой человек не требует, так как само проведение ЧП ЭФИ может нести опасность. Даже у асимптомного пациента можно индуцировать жизнеугрожающие нарушения ритма с проведением через ДПП (вплоть до сердечно-легочной реанимации). В лечебной тактике единственно верным вариантом будет катетерная аблация аномального проводящего пути. Феномен WPW лишь стадия синдрома WPW, и рано или поздно нарушения ритма будут. Первый пароксизм ФП может быть фатальным, поэтому необходима, так сказать, профилактическая РЧА в настоящее время. После РЧА пациент почти в 100% фактически излечен, а соответственно спортом заниматься ему можно.

[vasilin]

полностью согласна с предыдущим ответом, добавить уже нечего: эндокардиальное ЭФИ, катетерная аблация аномального проводящего пути, спортом заниматься можно.

[Arina]

Феномен WPW имеет достаточно типичную картинку на ЭКГ, которая отражает наличие дополнительного пути проведения. Если WPW не сопровождается клиническими проявлениями (т.е. именно феномен, а не синдром), то необходимо наблюдение за пациентом...Читала много публикаций, что наличие феномена WPW уже является показанием для выполнения РЧА ..но на практике встречала много пациентов с интермитирующим феноменом WPW, которые при динамическом наблюдении не имели каких бы то ни было клинических проявлений...Для правильной тактики ведения пациента считаю необходимым выполнение чреспищеводного электрофизиологического исследования и уточнение показаний к РЧА...спорт возможен после лечения...согласна с коллегами..

[benmoody]

Тактика выделения пациентов с «опасными» ДПП устарела. Электрофизиология ДПП динамическая величина, меняется при нагрузке (повышается концетрация катехоламинов и т.д.), и среднескоростной путь может начать проводить усиленно. Таким образом, риск внезапной смерти есть не только при быстропроводящем пути, как считалось ранее. Анализ внезапной смерти у пациентов с WPW показал, что 50% из них имели электрофизиологические признаки среднескоростных или низкоскоростных ДПП. 

[benmoody]

Выполнение РЧА целесообразно при феномене WPW (эндо ЭФИ, картирование как этап). Характер пароксизмов тахикардии изменяется с возрастом. У молодых людей преобладают пароксизмы СВТ (ортодромная 95% и антидромная), но постепенно от года к году начинает увеличиваться доля ФП в структуре НРС у пациентов с WPW. В определенный момент или в определенном возрасте, когда у пациента будут НРС, полностью избавить  его от болезни может не удаться. Выполнив РЧА уберут ДПП, а ФП может остаться.       

[crot]

пациенту показана РЧА.

в дальнейшем может заниматься спортом.

[anna.model7]

Пациенту необходимо дообследование с помощью чреспищеводного ЭФИ с целью оценки проводимости и рефрактерности ДПП (риск фатального события выше, чем  больше проводимость и ниже рефрактерность (если РП<250-270мс, то это потенциально опасное состояние)). Если у пациента в анамнезе нет эпизодов тахикардии, жалоб, семейного анамнеза ВСС, а  рефрактероность  и проводимость ДПП на ЭФИ в перделах допустимых значений, то возможно динамическое наблюдение. Целесообразно отказаться от занятий соревновательными видам спорта.

[8delphin]

Сомневаюсь, но мне не все ясно с диагнозом феномен WPW есть вероятность хоть и теоретическая, что зафиксированные изменения по монитору м.б. следствием нарушения внутрижелудочковой проводимости, ЖЭС, и др. состояний которые могут имитировать феномен WPW. Тем более нельзя исключить анамнестически перенесенный миокардит .

Из добследования 7 дневный ХМ-ЭКГ

Чреспищеводное ЭФИ

Пока , я бы ограничился динамическим наблюдением. 

[Shubik]

С интересом ознакомился с вашей точкой зрения, коллеги. Давайте сразу договоримся, что какого-то одного однозначного решения не существует. Сразу хочу сказать, что интермиттирующий синдром WPW - в самом деле, без обмана. Иначе я показал бы картинку . Честно скажу: я не счел необходимым дальнейшее обследование мальчика на данном этапе. Вы правы, в ходе ЭФИ, особенно выполненного без острой необходимости (так часто бывает) можно спровоцировать, например, пароксизм ФП, и дальше эти пароксизмы будут возникать спонтанно. М.М.Медведев, кстати, насколько я помню, может поделиться по этому поводу личным опытом. Но главный вопрос для меня: а из-за чего, собственно, мучить пациента? Он не альпинист, не парашютист, не служит в МЧС. Мы знаем, что представителям экстремальных профессий или видов спорта (профессиональным спортсменам) действительно рекомендуют "отстричь" пучок Кента даже при феномене WPW. Но парень занимается фехтованием на любительском уровне. Второй вопрос - необходимость в обследовании. Вы правы, в той же Германии, например, ЭФИ делали всем подряд пациентам с феноменом. Сейчас уже нет. Ну, и главное, как мне кажется. Вспомним: это интермиттирующий феномен WPW. Следовательно, возбуждение антероградно проводится то по пучку Кента, то по АВ узлу. Это значит, что электрофизиологические свойства АВ узла (хорошо нам известные) и пучка Кента близки. Стало быть, вряд ли в данном случае пучок Кента характеризуется высокой скоростью проведения возбуждения и/или коротким эффективным рефрактерным периодом. Вряд ли тахиаритмии, даже если они и появятся, будут опасными. Про больных с интермиттирующим СИНДРОМОМ WPW известно, что пароксизмы тахикардии у них, как правило, редкие и короткие, купируются спонтанно. Вот я и решил: пусть пока гуляет. Появятся приступы сердцебиения - тогда и поговорим . 

[lina]

Юрий Викторович, спасибо за интересный ответ.

Но, позвольте развить ситуацию. Что может происходить дальше, если появятся сердцебиения?  Какова тогда будет тактика ? И варианты возможных событий ?

[Shubik]

Я думаю, дальше все очень просто. У меня есть стандартная фраза для этого, которую давно выучил наизусть: "...если приступы тахикардии беспокоят пациента настолько, что он обращается к врачу, это показание для катетерной аблации". Вот и здесь будет также. Если пароксизмы будут снижать качество жизни, пациент к нам придет. Если придет - будет направлен на интервенционное лечение. Вариантов событий немного, потому что эффективность катетерной аблации в таких случаях, как известно, 95-98%.