Перейти к содержимому


Фото

Весенняя Школа 2021. Предшкольное обучение и конкурс по холтеровскому мониторированию.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
130 ответов в теме

#41 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 87 Сообщений:

Опубликовано 17 December 2020 - 21:51

С этими рекомендациями у меня ощущение "дежавю": около 3 лет или даже более того пытались найти логику с 30 сек при ФП и наконец получили право на 12-канальной записи называть вещи своими именами, так теперь новая засада. Что значит отсутствовало вообще, на протяжении какого времени? а если у нас не ХМ, а поверхностная ЭКГ со всеми признаками полной блокады, но занимает она всего 20 сек, тогда как? Сплошное недоразумение.

 

Основная масса комплексов при тахикардии около 160 - 170 мсек, не претендую на точность, мастера этого дела Михаила Марковича никто не переплюнет, он нас и поправит. По гистограмме есть много и более узких, но скорее всего они сливные и более широких до 196 мсек, но мне кажется здесь программа уже включает в измерение ретроградный з.Р.

И еще мне хотелось бы узнать мнение коллег по поводу источника тахикардии. Я предположила, что возможно это выходной тракт левого желудочка, но не исключено, что я ошибаюсь.



#42 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1548 Сообщений:

Опубликовано 17 December 2020 - 23:49

С шириной QRS идиовентрикулярных комплексов пока все "холодно" и весьма приблизительно. Я то, конечно, померю. Но хотелось бы и от вас добиться правильного ответа. Это очень важно. Подсказка. Мерить нужно там, где нет ретроградного проведения и, разумеется, когда комплекс не сливной. Есть еще и третье "правило", но о нем догадывайтесь сами... Кардиотехника позволяет измерять ширину QRS с точностью близкой к 1 мс. Так что ответы типа "плюс - минус трамвайная остановка" не принимаются.



#43 Daria

Daria

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 53 Сообщений:

Опубликовано 18 December 2020 - 20:34

И еще мне хотелось бы узнать мнение коллег по поводу источника тахикардии. Я предположила, что возможно это выходной тракт левого желудочка, но не исключено, что я ошибаюсь.

Я написала выходной тракт правого желудочка.



#44 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 87 Сообщений:

Опубликовано 18 December 2020 - 21:08

Я написала выходной тракт правого желудочка.

Но при эктопии из выходного тракта правого желудочка комплексы в грудных отведениях должны иметь форму полной блокады левой ножки п.Гиса, а здесь они несколько иные, с отведения V3 все смотрят вверх.



#45 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 87 Сообщений:

Опубликовано 18 December 2020 - 21:17

И продолжительность комплексов идиовентрикулярного ритма у меня получается 168 мсек, хотя Михаил Маркович и говорит, что это не так. Развернула все каналы, мерила на увеличении при явном отсутствии ретроградного Р, борясь с этой "глючной" платформой, но результат все тот же. Надеюсь у кого-то получится лучше.



#46 Daria

Daria

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 53 Сообщений:

Опубликовано 18 December 2020 - 21:35

Но при эктопии из выходного тракта правого желудочка комплексы в грудных отведениях должны иметь форму полной блокады левой ножки п.Гиса, а здесь они несколько иные, с отведения V3 все смотрят вверх.

Я ориентировалась на статью в ВА №24 от 2.03.2002. Из таблицы получается, что если в V1 qS, то это ПЖ. По ширине получилось 176 мсек, хотя с таким "метущимся" курсором, трудновато адекватно измерить, да и не сильна я в этом, все время сомневаюсь, где начало, а где конец комплекса. На гистограмме в пределах 160-164 мсек. Хотела выложить здесь фото окна программы с измерениями, что-то не получается. Может, кто знает, как тут картинки прикреплять? 



#47 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1548 Сообщений:

Опубликовано 18 December 2020 - 22:49

IMG_20201218_203652.jpg

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Прежде всего благодарю вас за упорство. Вы коллективными усилиями существенно улучшили мое настроение и подняли "боевой дух". Так что буду шутить.

 

Для начала вспомню фразу из старого детского анекдота: "К исходу третьих суток Зоркий Глаз заметил, что у сарая нет одной стены". Это я к вопросу об определении топики с отсылкой к отведениям V1 и V3. Где тот монитор, и где эти отведения? Посмотрите как выглядит ЭКГ на фоне синусового ритма. Бог с ним с комплексом QRS. С ним всякое бывает... Но если в отведении V1 волна Р полностью отрицательна это признак того, что электрод стоит на пару межреберий выше, чем нужно. С легкой руки ... (я знаю, чьей руки) пол-страны при постановке холтера с регистрацией 12 отведений "стандартной" ЭКГ ставит электроды V1 и V2 на два межреберья выше, а V3, как правило, прямо под V2. Так что в этом мониторе правые грудные надо исключить из контурного анализа.

 

Теперь можно и про не прикрепляющуюся фотку экрана. Вспоминается так называемая "экранная копия". Это когда дисплей кладут на ксерокс. На самом деле на клавиатуре есть кнопочка PrintScreen при нажатии на которую картинка экрана копируется в буфер обмена, а затем при нажатии Ctrl V вставляется хоть в графический редактор, хоть в письмо. Фото прикрепил.

 

Фотка чрезвычайна интересна. Попробуйте объяснить почему длительно существовавший идиовентрикулярный ритм вдруг сменился синусовым. Это поможет разобраться со многими другими вопросами.

 

Ну и в качестве подарка - третья подсказка. Измерять ширину комплекса QRS нужно еще и там, где если на него и наслаивается волна Р, то так, что не влияет на оценку его продолжительности. Понятно, что нужно искать самый узкий, но не сливной комплекс. Гистограмма в этом деле плохой помощник.



#48 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 90 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 02:41

120 мс

возможно, эктопический очаг расположен в верхних отделах межжелудочковой перегородки



#49 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 90 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 03:21

почему длительно существовавший идиовентрикулярный ритм вдруг сменился синусовым

 

вроде, там предсердное событие, соответственно это может быть из-за разрядки идиовентрикулярного центра суправентрикулярным импульсом (неполная блокада входа в эктопический центр), а в других эпизодах смены идиовентрикулярного ритма на синусовый - это связано с блокадой выхода из эктопического центра (вероятно, блокадой выхода II степени, 2 типа)



#50 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1548 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 10:34

Отвечаю.

120 - очень холодно. С чего бы вдруг предсердное событие привело к разрядке идиовентрикулярного центра?



#51 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 90 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 11:10

Нууу, тогда может с вдруг возникшей ретроградной ВА-блокадой связано)



#52 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 87 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 11:13

Уж не с желудочковой ли ре-ентри мы имеем счастье иметь дело? И тогда становится понятно, почему так важны ретроградные з.Р, которым лично я не придала особого значения. И прерывается она на этом фрагменте тогда вследствие наличия з.Р перед желудочковым комплексом, вызывающим одностороннюю блокаду.

Я думаю, если Михаил Маркович не слукавил, то он уже показал на этом фрагменте ширину комплекса - 176 мсек.



#53 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 87 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 11:25

Впрочем на счет блокады я пожалуй погорячилась



#54 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 90 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 11:55

Эти более узкие комплексы иной морфологии, они топически из другого очага?

Прикрепленные миниатюры

  • 20201219_102259.jpg


#55 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 90 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 12:37

С чего бы вдруг предсердное событие привело к разрядке идиовентрикулярного центра?

 

Бывают же идиовентрикулярные ритмы не только с защитной блокадой входа (обоих водителей ритма - и синусового, и желудочкового), когда суправентрикулярные события не влияют на идиовентрикулярный центр, но и с неполной защитой, когда желудочковый ритм останавливается на время из-за разрядки предсердным импульсом. Это всё для парасистолических ритмов при АВ-диссоциации, конечно. Поэтому думала, вдруг это именно этот момент перехода, ВА-блокады. Вы нам об одном, а я ... всё о своём) Похоже, начинаю путать то, что казалось понимала.

176 мс, да смотрела-смотрела вчера, вроде, соответствует критериям для измерения, которые Михаил Маркович написал. Но не может же быть в открытом источнике прямой ответ решила я))



#56 Daria

Daria

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 53 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 12:51

Я тоже подумала о реципрокной. Но разве не слишком большой разброс частоты идиовентрикулярного ритма?



#57 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1548 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 19:28

Уж не с желудочковой ли ре-ентри мы имеем счастье иметь дело? И тогда становится понятно, почему так важны ретроградные з.Р, которым лично я не придала особого значения. И прерывается она на этом фрагменте тогда вследствие наличия з.Р перед желудочковым комплексом, вызывающим одностороннюю блокаду.

Я думаю, если Михаил Маркович не слукавил, то он уже показал на этом фрагменте ширину комплекса - 176 мсек.


Ну насчет re-entry это крутовато... Вспоминается Грибоедов. А вот если кто-нибудь расскажет, почему так важны ретроградные зубцы Р и почему мне так хочется узнать ширину QRS, то приблизится к пониманию первого слоя этой многослойной задачи. Аналогия. Попробуйте оценить ширину QRS при синдроме ранней реполяризации. Фрагмент с QRS в 176 мс не мой. Я честно написал, что выкладываю его по просьбе Daria. Но и в нем есть загадка, которую Вы так и не разгадали. Наконец фрагмент от benmoody. Он тоже весьма полезен для понимания. В общем вопрос о соотношении идиовентрикулярных QRS и всяких разных волн Р, которые мешают его померить.



#58 Daria

Daria

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 53 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 20:59

А может дело в том, что ретроградный Р слишком близко к комплексу. Пейсмекерный синдром? И вообще иногда создается впечатление, что на восходящем колене QRS сидит положительный Р, позади отрицательный. 



#59 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1548 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 21:11

А может дело в том, что ретроградный Р слишком близко к комплексу. Пейсмекерный синдром? И вообще иногда создается впечатление, что на восходящем колене QRS сидит положительный Р, позади отрицательный. 

Про пейсмекерный синдром - никаких возражений. А вот насколько близко? Хотелось бы поточнее. Про  восходящее колено. Это какая же ширина этой волны Р, если и после комплекса QRS она не заканчивается?



#60 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 87 Сообщений:

Опубликовано 19 December 2020 - 21:14

А может дело в том, что ретроградный Р слишком близко к комплексу. Пейсмекерный синдром? И вообще иногда создается впечатление, что на восходящем колене QRS сидит положительный Р, позади отрицательный. 

Но это клиническое понятие, не электрокардиографическое и развивается далеко не у всех пациентов, имеющих ретроградное проведение, даже если имеется постоянная VVI стимуляция на сохранном синусовом ритме. С другой стороны подобная симптоматика может быть у пациентов с очень длинным А-В проведением, поскольку главное в нем - это нарушение нормального наполнения левого желудочка.






1 пользователей читают эту тему

0 members, 1 guests, 0 anonymous users