Перейти к содержимому


Фото

Весенняя Школа 2021. Предшкольное обучение и конкурс по холтеровскому мониторированию.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
135 ответов в теме

#101 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1566 Сообщений:

Опубликовано 29 December 2020 - 21:58

А, так все-таки подбадривали. Я уж и так, и этак на эти ступеньки намекаю, нет чтобы махнуть рукой, мол "верной дорогой идете товарищи". Отнюдь, мне в ответ про грабли.  Думаю, что конечно не имеет это никакого отношения к имеющимся у пациентки нарушениям ритма, но позволяет заподозрить, помимо основной клинически значимой проблемы, возможное наличие у нее дополнительного проводящего пути. Можно предположить и какого, но наверно надо дать поучаствовать в обсуждении коллегам.


Коллеги не торопятся... Так что вперед (а с граблями как сложится)...



#102 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 30 December 2020 - 20:50


Коллеги не торопятся... Так что вперед (а с граблями как сложится)...

Грабли, так грабли, в конце концов это традиционная российская забава. Если подозревать наличие дополнительного проводящего пути, то вероятно это атрио-фасцикулярный или нодо-фасцикулярный путь, но расставить все точки над "и" должны инвазивные аритмологи.



#103 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 90 Сообщений:

Опубликовано 31 December 2020 - 10:54

Глубокоуважаемые коллеги.

Удалось облегчить удаленную расшифровку мониторов. Артем разослал вам письма с новой табличкой в которой 4 монитора и есть RDP-ссылки. Важно!!! Они персональные и содержат информацию о том, кто шифрует монитор. Не нужно их кому-то передавать или выкладывать в открытый доступ. Сформированное заключение нужно будет подписывать как обычно.

Большое спасибо! Письмо от Артёма получено. Всё попробую.



#104 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1566 Сообщений:

Опубликовано 31 December 2020 - 12:22

Прикрепленный файл  mmm_06.tif   2.59 Мб   57 раз скачано Прикрепленный файл  mmm_12.tif   229.75 Кб   52 раз скачано

 

Грабли, так грабли, в конце концов это традиционная российская забава. Если подозревать наличие дополнительного проводящего пути, то вероятно это атрио-фасцикулярный или нодо-фасцикулярный путь, но расставить все точки над "и" должны инвазивные аритмологи.


Глубокоуважаемые коллеги.

Прежде всего позвольте поздравить вас с наступающим Новым годом и пожелать здоровья. Сейчас, как и всегда, это самое главное.

Что касается монитора, граблей и ДПП. Действительно, если посмотреть на картинки с синусовым (?) и предсердным (?) ритмом, то действительно очень похоже на ДПП. Интервал PQ уменьшается, "дельта-волна" нарастает. Но это на двух картинках. Если посмотреть на первую прикрепленную картинку, то мы увидим три вида волн Р при которых комплекс QRS практически не меняется. Следовательно его "особенности" связаны либо с ДПП стартующим из нижней части АВУ (или) ниже к рабочему миокарду, либо  с так называемой внутрижелудочковой блокадой. В ходе эндоЭФИ данных за наличие дополнительных АВ соединений получено не было. Какие-либо тахикардии не индуцировались. Поэтому искать всяких Махаймов ради "чистого искусства"  конечно же не стали.

Вернемся к первой прикрепленной картинке. Задавать вам вопросы про предсердную тахикардию с проведением 2:1 по меньшей мере наивно. Я надеюсь, что все ее обнаружили и описали в заключении. Эта картинка интересна именно наличием трех разных волн Р, что еще пригодится в дальнейших рассуждениях. А вот вторая картинка куда круче. Проанализировав и описав ее можно предположить, что привело к остановке желудочкового ритма и восстановлению синусового. Это позволит понять и вероятный электрофизиологический механизм желудочкового ритма. На картинках есть времена. Конечно же ответы нужно искать в исходной записи.

Ну вот. Теперь вам будет о чем подумать в хороводе вокруг елочки. Пожалуйста, не затягивайте с ответами. На подходе другие интересные мониторы. Уже можно приступать к анализу четвертой записи.

Еще раз с праздником.



#105 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1566 Сообщений:

Опубликовано 31 December 2020 - 12:33

Разве кто-то говорил о желании выбирать правильный ответ? Упаси Боже, у нас же не ЕГЭ. Хотелось просто некоторой определенности, что именно мы должны найти и обсудить, а так электрокардиографический квест получается. Ненормальность ЭКГ на синусовом ритме? Тогда не только высокие остроконечные з.Р в нижних отведениях, но и высокие остроконечные з.Т. При этом мы уже знаем, что у пациентки нет структурной патологии сердца, если я не ошибаюсь по ЭХОКГ отклонений найдено не было, поэтому такие высокие з.Р можно объяснить либо особенностью ее проводящей системы по предсердиям, либо какими-то вегетативными влияниями. При взгляде на Т первая мысль о гиперкалиемии, но з.Р не уплощен, интервал РQ не удлинен, комплекс QRS не расширен, поэтому либо это начальные признаки, либо более подходящий вариант - гиперпарасимпатикотония. На мой взгляд такие отклонения лучше оценивать по поверхностной ЭКГ при всех правильно снятых каналах и лучше в сравнении с предыдущими ЭКГ, поэтому сомневаюсь, что именно на это мы должны были обратить внимание.


Обнаружил, что упустил рассуждения, требующие комментария. Про Р и Т на синусовом ритме. У пациентки 90% времени регистрируется желудочковый ритм с ретроградным проведением. Как и когда возбуждаются, а значит и сокращаются предсердия мы обсуждали. Может это привести к изменениям волн Р и Т? По-моему, да.



#106 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1566 Сообщений:

Опубликовано 11 January 2021 - 12:11

Глубокоуважаемые коллеги!

Прежде всего поздравляю вас с прошедшими праздниками.

Напоминаю, что 29.11 было разослано четвертое задание конкурса.

 

Открыть заново

Продолжить расшифровку

1

M6106201026113017

M6106201026113017

2

M6587200619120336

M6587200619120336

3

PX1507201110202253

PX1507201110202253

4

M6112200904182942

M6112200904182942

 

Дублирую ту часть таблицы, которая адресована всем участникам. При подведении итогов конкурса будут учитываться заключения по результатам анализа четвертого монитора сформированные и подписанные до 24.01.2021 включительно. Готовы ответить на ваши вопросы.



#107 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1566 Сообщений:

Опубликовано 11 January 2021 - 14:01

Прикрепленный файл  ЗаключениеИваВикАле.pdf   2.31 Мб   114 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем заключение по третьему конкурсному монитору, сформированное Виктором Михайловичем Тихоненко. Позвольте подчеркнуть, что это заключение не является эталоном или "истиной в последней инстанции". Можно и нужно задавать вопросы, не соглашаться, спорить. Надеемся, что именно в ходе такого обсуждения мы сможем лучше понять, что и как должно быть отражено в заключении по результатам анализа данных этого непростого монитора. Именно эти представления, сформулированные "коллективным разумом" будут учитываться при оценке предоставленных вами заключений. Так что все зависит от вашей активности. 

 

Продолжается обсуждение "деталей и подробностей" второго конкурсного монитора. Ждем ваших ответов на поставленные нами вопросы (см. выше).



#108 Daria

Daria

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 53 Сообщений:

Опубликовано 15 January 2021 - 21:03

Итак... Монитор 2. Картинки Михаила Марковича. Вторая картинка. В последних двух идиовентрикулярных комплексах не видно ретроградного з. Р. Но есть положительный з.Р между ними, не похожий на синусовый, вероятно предсердный, по форме напоминает з. Р из первой картинки с предсердной тахикардией 2:1. Почему нет ретроградного Р? Может быть, потому что еще один эктопический предсердный Р прячется в комплексе? Т.е. одновременно возникло эктопическое событие и в предсердиях, и в желудочках, и ретроградно з. Р просто не может провестись из-за рефрактерности предсердий. Да и ширина QRS тут 176 мсек, а не те самые 140. Но как это связано с купированием желудочкового ритма, не знаю. Сдаюсь!



#109 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 15 January 2021 - 21:47

На этом мониторе желудочковая тахикардия и ускоренный желудочковый ритм купируются по разному: есть варианты, представленные на показанном фрагменте, когда исчезает ретроградное проведение на предсердия и при этом регистрируются синусовые или эктопические з.Р и достаточно много моментов, когда восстановление синусового ритма происходит на фоне сохраняющегося ретроградного проведения. Во втором случае можно думать о блокаде выхода, относительно первого мне сложно строить предположения, поскольку даже если в предсердиях возникает свой ритм, приводящий к появлению сливных комплексов, то как это может оказать влияние на желудочковый ритм, тем более, что мы видим продолжительные эпизоды сливных комплексов на синусовом ритме. Относительно механизма: рецидивирование желудочкового ритма после этого фрагмента в 04:46:24 навело на мысль о возможном триггерном механизме, но есть моменты, которые мне кажется этому противоречат, например в 10:33:25. В это время после синусового комплекса тахикардия рецидивирует через почти 800 мсек и мне кажется, что уже ни о каких поздних деполяризациях говорить не приходится. Поэтому я думаю, что вероятнее всего это патологический (аномальный) автоматизм, им можно объяснить и разную частоту, поскольку может быть разогрев.



#110 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 90 Сообщений:

Опубликовано 15 January 2021 - 23:09

Пока просто измерю... Если предсердные эктопические комплексы при купировании идиовентрикулярного ритма возникают с той же частотой, что и в предсердной тахикардии с блокированными комплексами (РРср-433мс), то первый предсердный комплекс, вероятно, совпадает с началом желудочкового, второй - мы видим, а третий бы попадал на вершину зубца Т. Если измерить между видимым предсердным комплексом и последующим синусовым, то помещается 3 эктопических интервала РР. 



#111 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 90 Сообщений:

Опубликовано 15 January 2021 - 23:17

Пауза при восстановлении ритма, короче, чем в других эпизодах. Нереально, чтобы это был проведённый предсердный комплекс с аберрацией?



#112 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1566 Сообщений:

Опубликовано 15 January 2021 - 23:25


Прикрепленный файл  mmm_022.tif   246.79 Кб   48 раз скачано

 

Итак... Монитор 2. Картинки Михаила Марковича. Вторая картинка. В последних двух идиовентрикулярных комплексах не видно ретроградного з. Р. Но есть положительный з.Р между ними, не похожий на синусовый, вероятно предсердный, по форме напоминает з. Р из первой картинки с предсердной тахикардией 2:1. Почему нет ретроградного Р? Может быть, потому что еще один эктопический предсердный Р прячется в комплексе? Т.е. одновременно возникло эктопическое событие и в предсердиях, и в желудочках, и ретроградно з. Р просто не может провестись из-за рефрактерности предсердий. Да и ширина QRS тут 176 мсек, а не те самые 140. Но как это связано с купированием желудочкового ритма, не знаю. Сдаюсь!

 

Рано сдаетесь. Во-первых, не "может быть", а точно прячется. Во-вторых, не "еще один", а еще два. Думаю, что прикрепленная картинка развеет Ваши сомнения.

 

На этом мониторе желудочковая тахикардия и ускоренный желудочковый ритм купируются по разному: есть варианты, представленные на показанном фрагменте, когда исчезает ретроградное проведение на предсердия и при этом регистрируются синусовые или эктопические з.Р и достаточно много моментов, когда восстановление синусового ритма происходит на фоне сохраняющегося ретроградного проведения. Во втором случае можно думать о блокаде выхода, относительно первого мне сложно строить предположения, поскольку даже если в предсердиях возникает свой ритм, приводящий к появлению сливных комплексов, то как это может оказать влияние на желудочковый ритм, тем более, что мы видим продолжительные эпизоды сливных комплексов на синусовом ритме. Относительно механизма: рецидивирование желудочкового ритма после этого фрагмента в 04:46:24 навело на мысль о возможном триггерном механизме, но есть моменты, которые мне кажется этому противоречат, например в 10:33:25. В это время после синусового комплекса тахикардия рецидивирует через почти 800 мсек и мне кажется, что уже ни о каких поздних деполяризациях говорить не приходится. Поэтому я думаю, что вероятнее всего это патологический (аномальный) автоматизм, им можно объяснить и разную частоту, поскольку может быть разогрев.


Таким образом в данном случае к восстановлению синусового ритма привела групповая предсердная экстрасистолия, которую можно назвать и пароксизмом предсердной тахикардии из трех волн Р без проведенных комплексов QRS. Купирование желудочкового ритма в результате подавления более частым предсердным ритмом более характерно для триггерного механизма.

Для получения правильного ответа нужно было не только заметить отсутствие ретроградных волн Р и заподозрить, что что-то скрывается в комплексах QRS, но и измерив амплитуды получить соответствующие доказательства.  А вот что такое 1280 мс и зачем измерять этот непонятный интервал мы разберемся чуть позже.

Отвечал до появления комментариев Benmoody. Интересно, что три доктора обратили внимание на разные моменты. При объединении  усилий, наверное, был бы получен правильный результат.



#113 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 16 January 2021 - 11:12


attachicon.gifmmm_022.tif

 

 

Рано сдаетесь. Во-первых, не "может быть", а точно прячется. Во-вторых, не "еще один", а еще два. Думаю, что прикрепленная картинка развеет Ваши сомнения.

 


Таким образом в данном случае к восстановлению синусового ритма привела групповая предсердная экстрасистолия, которую можно назвать и пароксизмом предсердной тахикардии из трех волн Р без проведенных комплексов QRS. Купирование желудочкового ритма в результате подавления более частым предсердным ритмом более характерно для триггерного механизма.

Для получения правильного ответа нужно было не только заметить отсутствие ретроградных волн Р и заподозрить, что что-то скрывается в комплексах QRS, но и измерив амплитуды получить соответствующие доказательства.  А вот что такое 1280 мс и зачем измерять этот непонятный интервал мы разберемся чуть позже.

Отвечал до появления комментариев Benmoody. Интересно, что три доктора обратили внимание на разные моменты. При объединении  усилий, наверное, был бы получен правильный результат.

Вот с этого момента пожалуйста поподробнее, поскольку мне не понятен механизм купирования желудочкового ритма частым не проведенным предсердным. По аналогии купирования ре-ентри и триггерных тахикардий частой стимуляцией должен произойти захват в той камере, где источник тахикардии, если же у нас в предсердии и желудочках 2 изолированных ритма и предсердный не проводится на желудочки, то почему он его купирует? Я думаю именно этот момент и стал камнем преткновения, поскольку на эти Р все давно обратили внимание. И еще вопрос по поводу триггерного механизма: на мониторе есть несколько моментов, которые меня смутили в отношении этого механизма именно поздним (на мой непросвещенный взгляд) рецидивированием, поэтому интересно знать, что говорит наука о длительности поздних постдеполяризаций, способных запустить триггерную тахикардию? Возможно Вы порекомендуете какую-то дополнительную литературу или статьи, касающиеся конкретно именно этой темы.



#114 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1566 Сообщений:

Опубликовано 16 January 2021 - 11:21

Прикрепленный файл  mmm_019.tif   267.68 Кб   51 раз скачано Прикрепленный файл  mmm_013.tif   317.09 Кб   45 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаю вашему вниманию еще две картинки для закрепления полученных навыков. Посмотрите соответствующие фрагменты мониторной записи, произведите необходимые измерения и напишите, что интересного вы видите на этих картинках.



#115 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 16 January 2021 - 20:25

На картинке в 20:28:46 лично мне показалось интересным чередование желудочковых эктопических комплексов с ретроградным проведением и без него. При чем поскольку там разные предэктопические интервалы, то желудочковый эктопический комплекс на более коротком интервале имеет ретроградное проведение, а на более длинном - нет, хотя по логике должно бы быть наоборот. Наверно это можно объяснить тем, что скорее всего в комплексах возникающих позже прячется какой-то другой з.Р, не исключено, что и синусовый (РР - интервал в проведенных синусовых комплексах около 712 мсек) и это приводит к отсутствию ретроградного проведения. Само собой разумеется, что поэтому разные и постэкстрасистолические интервалы.

Картинка в 07:28:19 - момент купирования желудочкового ритма вследствие появления сливного комплекса при проведения эктопического з.Р не вызывает у меня чувства непонимания, в отличие от не проведенного предсердного ритма. За этим сливным комплексом следует еще один Р, судя по форме тоже эктопический, он большей своей частью в з.Т и затем уже длинная пауза, вполне объяснимая, если померить расстояние между блокированным эктопическим Р и синусовым с учетом, что в данное время имеет место синусовая брадикардия.



#116 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1566 Сообщений:

Опубликовано 17 January 2021 - 12:44

На картинке в 20:28:46 лично мне показалось интересным чередование желудочковых эктопических комплексов с ретроградным проведением и без него. При чем поскольку там разные предэктопические интервалы, то желудочковый эктопический комплекс на более коротком интервале имеет ретроградное проведение, а на более длинном - нет, хотя по логике должно бы быть наоборот. Наверно это можно объяснить тем, что скорее всего в комплексах возникающих позже прячется какой-то другой з.Р, не исключено, что и синусовый (РР - интервал в проведенных синусовых комплексах около 712 мсек) и это приводит к отсутствию ретроградного проведения. Само собой разумеется, что поэтому разные и постэкстрасистолические интервалы.

Картинка в 07:28:19 - момент купирования желудочкового ритма вследствие появления сливного комплекса при проведения эктопического з.Р не вызывает у меня чувства непонимания, в отличие от не проведенного предсердного ритма. За этим сливным комплексом следует еще один Р, судя по форме тоже эктопический, он большей своей частью в з.Т и затем уже длинная пауза, вполне объяснимая, если померить расстояние между блокированным эктопическим Р и синусовым с учетом, что в данное время имеет место синусовая брадикардия.


Отлично. Конечно хотелось бы чуть большей определенности, но это детали. Будем считать, что в основном, то, чему мог научить этот монитор, воспринято. Если у коллег будут вопросы - готов ответить.

 

Рекламная пауза. Этот монитор будет подробно разбираться на вебинаре, который состоится 13 февраля. Вся необходимая информация будет в наших рассылках.

 

Вместе с тем, надо двигаться дальше. Почему то нет вопросов и замечаний по третьему монитору. А к обсуждению чрезвычайно интересного четвертого монитора мы приступим после 24 января.



#117 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 17 January 2021 - 17:19


Отлично. Конечно хотелось бы чуть большей определенности, но это детали. Будем считать, что в основном, то, чему мог научить этот монитор, воспринято. Если у коллег будут вопросы - готов ответить.

 

Рекламная пауза. Этот монитор будет подробно разбираться на вебинаре, который состоится 13 февраля. Вся необходимая информация будет в наших рассылках.

 

Вместе с тем, надо двигаться дальше. Почему то нет вопросов и замечаний по третьему монитору. А к обсуждению чрезвычайно интересного четвертого монитора мы приступим после 24 января.

Остался открытым вопрос, он чуть выше, наверно Вы не обратили на него внимание.



#118 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1566 Сообщений:

Опубликовано 18 January 2021 - 11:44

Насколько я понял, это вопрос о механизме купирования желудочкового ритма частым не проведенным предсердным. К сожалению, на этот вопрос ответа нет. Можно порассуждать о "скрытом проведении", но что-то не верится в такой механизм. Можно поставить под сомнение причастность предсердного ритма к прекращению желудочкового. Типа "вслед еще не означает вследствие". Мне кажется, что в данном случае механизм находится за рамками электрофизиологии. Произошли два подряд одновременных сокращения предсердий и желудочков (между ними только сокращение предсердий). Могли ли они вызвать какие-то изменения в регуляции, приведшие к прекращению желудочкового ритма? Возможно. Но это недоказуемо. Попробуем это подробнее разобрать на вебинаре.



#119 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1566 Сообщений:

Опубликовано 25 January 2021 - 18:04

Прикрепленный файл  zadanie_4.pdf   710.96 Кб   96 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем заключение по четвертому конкурсному монитору, сформированное Ольгой Евгеньевной Велеславовой. Позвольте подчеркнуть, что это заключение не является эталоном или "истиной в последней инстанции". Можно и нужно задавать вопросы, не соглашаться, спорить. Надеемся, что именно в ходе такого обсуждения мы сможем лучше понять, что и как должно быть отражено в заключении по результатам анализа данных этого непростого монитора. Именно эти представления, сформулированные "коллективным разумом" будут учитываться при оценке предоставленных вами заключений. Так что все зависит от вашей активности. 



#120 tlm05

tlm05

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 89 Сообщений:

Опубликовано 27 January 2021 - 17:57

Исключительно интересный монитор, не хотелось бы оставить его без обсуждения, поэтому я начну, а коллеги, надеюсь, подтянутся. Лично мне кажется, что преобладающим ритмом на этом мониторе является предсердный ритм (в основном нижнепредсердный, но с миграцией водителя ритма по предсердию). Ритм А-В соединения несомненно тоже есть, но он возникает как замещающий, преимущественно после синусового ритма, вероятно вследствие С-А блокады, с явлениями А-В диссоциации. Затем как правило он сменяется либо снова коротким эпизодом синусового ритма, либо предсердным. Я думаю, что вряд ли дальше имеет место А-В диссоциация, четкое совпадение по частоте узлового и предсердного ритмов на протяжении часов при изменении ЧСС и изменении з.Р, указывающего на изменение водителя ритма, вряд ли возможно. И самое интересное тогда - взаимосвязь з.Р и комплексов QRS. З.Р гораздо ближе к предыдущему комплексу, чем к последующему, при этом он не может быть ретроградным, поскольку сильно меняется расстояние RP, так что при учащении ритма эти Р буквально "въезжают" в QRS, кроме того, как было уже сказано з.Р меняются по форме от (-) через двухфазные, до (+) двугорбых. Поэтому скорее всего они связаны с последующим QRS  и тогда А--В проведение очень большое, до 600 мсек. Возможно такое на мой взгляд при проведении по медленному каналу А-В соединения. Есть на мониторе моменты, когда эктопические з.Р проводятся с нормальным PQ- интервалом, затем с резким его удлинением, очень похожим на "разрыв кривой А-В соединения", но возможно я и ошибаюсь. Хотелось бы мнения коллег и комментарий эксперта.






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users