9 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Очередное задание

Пациент 38 лет

Обратился для подбора антигипертензивной терапии, т.к. в течение предшествовавшего визиту месяца значительно участились жалобы, которые пациент связывает с подъемами АД: ощущение тяжести в затылочной области

Анамнез заболевания:

О наличии АГ знает с 13 лет: в школе отмечались подъемы АДс до 170 мм рт.ст., не сопровождавшиеся каким-либо неприятными ощущениями. Тогда был обследован в стационаре: данных за вторичный генез АГ получено не было (со слов). Жалобы появились примерно с 20-летнего возраста: ощущение тяжести в затылке при повышении АДс более 140 мм рт.ст. В настоящее время регулярно принимает андипал 1 табл 2 раза в день; при подъемах АДс выше 160 мм рт.ст. – нифедипин 10 мг с быстрым полным антигипертензивным эффектом. Около 5 недель назад почувствовал дискомфорт во время вождения машины, обратился в медпункт, добравшись до работы – АД 200/120 мм рт.ст. (связал с тем, что перед выездом выпил очень крепкий чай). До обращения за консультацией самостоятельно провел амбулаторное обследование со следующими результатами: ДЛП IIb типа (ОХС 7,03, ТГ 3,52, ХС ЛПНП 5,45 ммоль/л), гипоальфахолестеринемия (ХС ЛПВП 0,97 ммоль/л); Hb 162 г/л, Ht 52%, тромбоциты 162х109/л; натрий 135 ммоль/л; АЛТ 126 Е/л; креатинин 90,9 мкмоль/л (СКФ 90 мл/мин/1,73 м²); сахар натощак 5,51 ммоль/л; в моче – большое количество уратов  

Анамнез жизни:

Наследственность отягощена по АГ (у обоих родителей с юности)

Курит эпизодически; алкоголем не злоупотребляет

Образ жизни малоподвижный; ночной храп

5 лет назад – ушиб головного мозга (возможно, кровоизлияние в мозг) в результате ДТП

Данные осмотра:

Рост – 175 см, Вес – 104 кг (подвержен значительным быстрым колебаниям веса ± 2-4 кг в неделю); ИМТ = 33,4 кг/м²; ОТ 116 см

АД: сидя прав 160/118, лев 168/122, стоя 182/124 мм Hg (пил кофе около получаса назад), пульс 76 уд. в мин, ритмичный

I тон приглушен. Акцентов II тона нет. Шумы в прекордиальной и брахиоцефальной областях не выслушиваются

ЧД 16 в 1 мин., дыхание везикулярное, хрипов нет.

Легкая пастозность нижней трети обеих голеней. Пульсация артерий тыла стоп сохранена, стопы теплые.

 

Вопрос 1. Ваши предположения по поводу диагноза этого пациента?

Вопрос 2.  Каким должен быть объем дообследования, если оно необходимо?

Вопрос 3. Назначите ли Вы по результатам первой консультации терапию этому пациенту и почему?

[lana12s7]

Очередное задание

Пациент 38 лет

Обратился для подбора антигипертензивной терапии, т.к. в течение предшествовавшего визиту месяца значительно участились жалобы, которые пациент связывает с подъемами АД: ощущение тяжести в затылочной области

Анамнез заболевания:

О наличии АГ знает с 13 лет: в школе отмечались подъемы АДс до 170 мм рт.ст., не сопровождавшиеся каким-либо неприятными ощущениями. Тогда был обследован в стационаре: данных за вторичный генез АГ получено не было (со слов). Жалобы появились примерно с 20-летнего возраста: ощущение тяжести в затылке при повышении АДс более 140 мм рт.ст. В настоящее время регулярно принимает андипал 1 табл 2 раза в день; при подъемах АДс выше 160 мм рт.ст. – нифедипин 10 мг с быстрым полным антигипертензивным эффектом. Около 5 недель назад почувствовал дискомфорт во время вождения машины, обратился в медпункт, добравшись до работы – АД 200/120 мм рт.ст. (связал с тем, что перед выездом выпил очень крепкий чай). До обращения за консультацией самостоятельно провел амбулаторное обследование со следующими результатами: ДЛП IIb типа (ОХС 7,03, ТГ 3,52, ХС ЛПНП 5,45 ммоль/л), гипоальфахолестеринемия (ХС ЛПВП 0,97 ммоль/л); Hb 162 г/л, Ht 52%, тромбоциты 162х109/л; натрий 135 ммоль/л; АЛТ 126 Е/л; креатинин 90,9 мкмоль/л (СКФ 90 мл/мин/1,73 м²); сахар натощак 5,51 ммоль/л; в моче – большое количество уратов  

Анамнез жизни:

Наследственность отягощена по АГ (у обоих родителей с юности)

Курит эпизодически; алкоголем не злоупотребляет

Образ жизни малоподвижный; ночной храп

5 лет назад – ушиб головного мозга (возможно, кровоизлияние в мозг) в результате ДТП

Данные осмотра:

Рост – 175 см, Вес – 104 кг (подвержен значительным быстрым колебаниям веса ± 2-4 кг в неделю); ИМТ = 33,4 кг/м²; ОТ 116 см

АД: сидя прав 160/118, лев 168/122, стоя 182/124 мм Hg (пил кофе около получаса назад), пульс 76 уд. в мин, ритмичный

I тон приглушен. Акцентов II тона нет. Шумы в прекордиальной и брахиоцефальной областях не выслушиваются

ЧД 16 в 1 мин., дыхание везикулярное, хрипов нет.

Легкая пастозность нижней трети обеих голеней. Пульсация артерий тыла стоп сохранена, стопы теплые.

 

Вопрос 1. Ваши предположения по поводу диагноза этого пациента?

Вопрос 2.  Каким должен быть объем дообследования, если оно необходимо?

Вопрос 3. Назначите ли Вы по результатам первой консультации терапию этому пациенту и почему?

1.Вероятнее всего у пациента эссециальная гипертония. На данный момент диагноз сформулируем как Артериальная гипртензия 3 степени, стадию, риск требуется уточнить.

2.дообследование необходимо для исключения АГ, определения стадии АГ.и риска сердечно-сосудистых осложнений. Включает ЭКГ, ЭХОКГ, СМАД, дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, УЗИ почек и надпочечников, определение МАУ, исследование глазного дна, мочевая кислота. калий, консультация невролога, МРТ головного мозга

3.Лекарственная терапия этому пациенту должна назначаться немедленно наряду с рекомендациями по изменению ОЖ ,т.к.АГ 3 степени и метаболический синдром+факторы риска(курение,семейный анамнез ранних с/с заболеваний)-имеется очень высокий  суммарный сердечно-сосудистый риск.

[spriz73]

Ранний анамнез АГ заставляет "руки чесаться" и написать о наличии вторичного характера АГ. В пользу вторичного характера АГ так же говорят: частое изменение массы тела, наличие большого количества уратов в моче (возможность подагры), травма ГМ (хотя, т.к. она случилась 5 лет назад, в то время, как заболевание отмечается с 13 лет, то вероятность участия её в этиологии заболевания сомнительна. Что не может отрицать травму, как провоцирующего фактора к ухудшению течения основного заболевания).
 

Однако, наличие признаков метаболического синдрома, СОАС и семейный анамнез делает более вероятным диагноз эссенциальной АГ.

 

Согласен с предыдущим коллегой в плане обследования, лечения и формулировки диагноза.

[Заводчиков Андрей]

Исключить вторичную АГ на основании приведенных данных нельзя (несмотря на то, что в 13 летнем возрасте, со слов пациента, такие попытки предпринимались). Помимо выше предложенных дообследований в обязательном порядке анализ на ТТГ, альдостерон, кортизол, МРТ забрюшинного пространства (почки и надпочечники). Обязательное обследование на предмет СОАС.

Помимо немедикаментозного лечения (модификация образа жизни, диета, нагрузки, отказ от курения), показан прием лекарственных препаратов: ИАПФ/сартаны - лозартан (с учетов возможной гиперурикемии), статины -розувастатин (гипоальфахолестеринемия)

[lina]

Полностью согласна с предыдущим коллегой.

1. Высокая гипертензия в детстве и анамнез  -- повод предполагать вторичную гипертензию. Для окончательного заключения пока недостаточно данных.

2. Из дополнительных лабораторных исследований я бы добавила обязательно кортизол крови и его метаболиты в моче, катехоламины плазмы и их метаболиты в моче,

в крови :калий,   ТТГ, гликозилированый Нв,  альдостерон, мочевую кислоту.  АСТ,  АЛТ в динамике.

Обязательно : ЭКГ , ЭХОКГ .  Учитывая факторы риска, скрининг ИБС ( ХМЭКГ ,а при стабилизации АД и отсутствии противопоказаний - нагрузочный тест).  Монитор АД.

  Консультация невролога ( на предмет вторичной АГ ,  МРТ шейного отдела позвоночника и гол.мозга).

  По результатам обследования -- консилиум с участием эндокринолога. Консультация сомнолога.

  Не помешает дуплекс вен нижних конечностей.

3. Показан прием 2х пролонгированых препаратов суточного действия  в небольших дозировках .

  С учетом метаболической нейтральности : сартаны (иАПФ) + оригинальный амлодипин ( хотя требует внимания наличие пастозности голеней, не исключен поб. эффект приема нифедипина). Мотивация назначения терапии на первом визите-- высокий риск осложнений АГ.

Назначение оригинального розувастатина -- под контролем АСТ, АЛТ в динамике.

[8delphin]

1. Складывается впечатление о вторичной АГ, в первую очередь, хочется заподозрить феохромоцитому, но в этот диагноз не укладывается: значительные недельные колебания в весе, которые , как мне кажется, связаны с вторичным гиперальдостеронизмом, что приводит к задержке жидкости,, смущает низкий уровень натрия, не исключается почечная АГ.

2. метанефрин норметанефрин суточной мочи, ренин и альдостерон плазмы, уровень калия, МРТ надпочечников с контрастом, СМАД, глазное дно.

3. с "базовой" терапией стоит повременить (неизвестен механизм, а значит не знаем точку приложения), для купирования кризов физиотнез под язык; как пробный препарат продленный нифедепин вечером .

[М.М.Медведев]

Вот ответы Валерии Дорофеевны на поставленные вопросы.

 

Вопрос 1. Ваши предположения по поводу диагноза этого пациента?

Ответ: у пациента очевидны признаки метаболического синдрома (МС): абдоминальное ожирение, АГ, ДЛП.  Однако МС не является диагнозом, и причины, приводящие к совокупности проявлений МС или каждого из его компонентов, могут быть самые разнообразные. Единственный неоспоримый диагноз этого пациента после первой консультации – ожирение I ст. АГ III ст требует уточнения стабильности, генеза и степени риска; может быть заподозрена патология щитовидной железы, системы гипофиз-надпочечники; предположено наличие неалкогольного стеатогепатита, значимого синдрома обструктивного апноэ сна

 

 

Вопрос 2.  Каким должен быть объем дообследования, если оно необходимо?

Ответ: Дообследование пациента необходимо со всех точек зрения: возможного выявления устранимых причин АГ, уточнения степени сердечно-сосудистого риска, уточнения основной и сопутствующей патологии, что может повлиять на характер немедикаментозных рекомендаций и выбор терапии. Стандартное обследование, рекомендованное при АГ, пациент практически полностью выполнил самостоятельно. Теперь пациент нуждается в углубленном обследовании: калий, мочевая кислота, ТТГ, св Т4, антитела к ТПО, АКТГ, суточные колебания кортизола, гепатиты; оценка наличия и выраженности альбуминурии; ЭхоКГ, дуплексное сканирование БЦА, полифункциональное мониторирование, УЗИ органов брюшной полости и почек

 

Вопрос 3. Назначите ли Вы по результатам первой консультации терапию этому пациенту и почему?

Ответ: Уже по результатам первичной консультации очевидно, что у пациента очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (АГ III ст + множественные ФР), что, в соответствии с рекомендациями, требует немедленного начала фармакотерапии наряду с немедикаментозными воздействиями. Однако слишком велика вероятность того, что пациенту потребуются какие-то совершенно определенные воздействия, отличные от сделанного выбора + есть факторы, требующие осторожности при подборе очевидно необходимой терапии (например, статинами). Поэтому правильнее приложить усилия и обосновать пациенту необходимость быстрого (например, в течение недели) полноценного обследования для целенаправленного подбора терапии. Регулярный домашний самоконтроль АД в этот период позволит составить представление о стабильности АГ.

 

Продолжение обсуждения этого случая в следующем занятии.

[lina]

Михаил Маркович, из Вашего ответа остаётся непонятным : назначать или не назначать терапию ? и препараты каких групп Вы назначите на первом визите ?

[М.М.Медведев]

Это ответ Валерии Дорофеевны. Сейчас мы попросим ее уточнить.

[Валерия Дорофеевна]

Михаил Маркович, из Вашего ответа остаётся непонятным : назначать или не назначать терапию ? и препараты каких групп Вы назначите на первом визите ?

С формальной точки зрения мы должны при таком высоком стабильном АД одновременно с немедикаментозными мероприятиями начать и фармакотерапию, без промедления. Но пациент, как мы имели возможность убедиться, адаптирован к своему АД, а наши рекомендации в значительной степени будут зависеть от результатов обследования. Поэтому фактически более уместно воспользоваться заинтересованностью пациента (ведь он сам обратился за консультацией) - быстро провести обследование (оптимальный срок 7-10 дней, во всяком случае - не более 2х недель) и назначить фармакотерапию "с открытыми глазами". Такой подход позволит проводить более эффективную терапию и повысит приверженность пациента к лечению (не надо будет изменять только что назначенное лечение)