Глубокоуважаемые коллеги!
Получил письмо содержащее вопросы по этой лекции. Обещал ответить на Форуме. Что и делаю.
Вот эти вопросы.
1. Как-то на умных сайтах завелось обсуждение купирования аритмий, прежде всего ПАВРТ. Очень разношерстное мнение о возможностях введения классических препаратов типа бета-блокеров, СГ, верапамила, ... От категорического отрицания, до пояснений отдельных вариантов. Хотелось бы, чтобы в лекциях хотя бы 15 минут было уделено влиянию бета-блокеров, верепамила, дигоксина, АТФ, ... на антеро- и РЕТРОГРАДНОЕ проведение. Стройной системы изложения по этим вопросам я не нашел, а от этого идет и логика применения лекарств для а) профилактики, б) купирования аритмии.
2. А видите ли Вы перспективы чреспищеводной ЭКГ в кардиологии ВНЕ приступов тахиаритмии? А как про чреспищеводной ЭКГ диагностировать диссинхронию?
3. На 30 мин. лекции Вы рассказывали о пациенте. У меня не было случая, чтобы ХМ нужно было расшифровывать "вручную". Как это выглядело: прокручивали запись? Смотрели отдельные эпизоды?
Ответы.
1. Действие самых разных антиаритмиков на антероградное и ретроградное проведение при различных ПРАВТ изучалось и описывалось до середины 90-х годов прошлого века, например в диссертациях, статьях и книгах Ю.В.Шубика и Б.А.Татарского. А потом наступила эпоха РЧА и все изыскания по поводу протекторной терапии при ПРАВТ ушли в прошлое. Почти. Сейчас, когда больного можно направить на РЧА и избавить от пароксизмов вряд ли стоит заниматься подбором протекторной терапии. Впрочем из любого правила есть исключения. Если нет квот или очередь на три месяца, а у больного частые приступы, то не грех на это время назначить ему лечение. А вот какое, это мы попросим рассказать Юрия Викторовича. Его диссертации - пусть отчитается перед народом на очном цикле (да и на дистанционном тоже).
Что касается купирования ПРАВТ, то это либо АТФ, либо ЧП ЭКС. Крайне редко при рецидивах ПРАВТ после введения АТФ стоит применять новокаинамид или верапамил, но с осторожностью. На цикле я буду подробно рассказывать о дифференциальной диагностике регулярных тахикардий и применении АТФ.
Наконец хотел бы порекомендовать статьи Н.Ю.Миронова и соавторов по нифередилу, опубликованные в ВА № 70. Их аж три штуки в одном номере. И не зря. Статьи просто великолепные. Если бы в ВА поступали статьи только такого качества, я бы с чистой совестью ушел на заслуженный отдых, передав их подготовку к печати какой-нибудь девочке-верстальщице. Вот там можно прочитать, как оцениваются электрофизиологические эффекты препаратов.
2. Применение ЧП ЭКГ вне приступов аритмии бывает обоснованным крайне редко Это может быть либо дифференциальная диагностика СА и АВ блокад при крайне плохо различимых волнах Р поверхностной ЭКГ, либо уточнение генеза клинически значимых экстрасистол с широким комплексом QRS (предсердные с абберацией или желудочковые).
Диагностировать диссинхронию можно с помощью эхокардиографии, а вот посмотреть, как она будет реагировать на изменение ЧСС можно при помощи ЧП ЭКС с эхокардиографическим контролем. Что-то на этот счет по-моему было опубликовано в ВА.
3. На старой Кардиотехнике могли не распознаваться низкоамплитудные комплексы QRS, особенно при примерно равной величине зубцов R и S. Понятно, что при этом занижалась ЧСС, диагностировались "паузы" и т.д. Такой монитор нужно было пролистывать выводя на экран трехминутные (если мне не изменяет память) фрагменты. Искали мы у больного желудочковые аритмии, которые были столь же низкоамплитудными, а из-за пропуска комплексов они не всегда отображались приростом ЧСС. Здесь иногда помогало смещение сегмента ST. Наличие депрессии указывало на смену формы комплекса и желудочковый характер ритма. Естественно ориентировались и на нажатие кнопки, на жалобы больного и т.д.
