11 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Продолжаем предшкольное обучение. Предлагаем вашему вниманию задание от Бобровской Зинаиды Дмитриевны

Пациент К. 59 лет с длительным анамнезом артериальной гипертензии обратился в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий 08.12.2014 г. в связи с ухудшением самочувствия в течение последнего месяца: одышка при бытовых физических нагрузках, нарастающая слабость. Наличие перебоев в работе сердца, сердцебиения, болей в области сердца отрицает. При самостоятельном измерении АД автоматическим тонометром отмечал учащение пульса до 130 уд/мин. Ранее к кардиологу не обращался. Последний осмотр терапевта в связи с подъемами АД около 5 лет назад. Принимает метопролол 100 мг 3 раза в сутки, берлиприл 10 мг 3 раза в сутки без назначения врача, по рекомендации знакомых.

В анамнезе хронический гастрит, хронический панкреатит. Периодически злоупотребляет алкоголем.

На ЭКГ от 08.12.2014 г. зарегистрирована фибрилляция предсердий  с ЧСС 163 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. Косонисходящая депрессия ST в левых грудных отведениях. В клиническом анализе крови, коагулограмме без патологических изменений. В биохимическом анализе повышение уровня билирубина до 38 мкмоль/л, ГГТ до 183 ЕД/л. ТТГ, Т3 своб., Т4своб. в пределах референсных значений.

По данным эхокардиографии, выполненной на фоне ЧСС 160 уд/мин: КДР ЛЖ 6,1 см, КСР ЛЖ 5,4 см,  ЛП 4,90 см, ПП 5,1*4,6  см. ПЖ 2, 80 см Сократимость миокарда резко диффузно снижена ( ФВ 15%). Очевидные нарушения локальной сократимости не выявлены. Кровоток  на клапанах не ускорен. МР 1 ст. Давление в ЛА 35 мм.рт.ст.

Вопросы.

1.Предполагаемый диагноз?

- гипертоническая болезнь;

- дилатационная кардиомиопатия;

- ишемическая болезнь сердца;

- интоксикационная кардиомиопатия.

2.Какой должна быть лечебная тактика в отношении фибрилляции предсердий?

- адекватный контроль ЧСС;

- назначение пероральных антикоагулянтов на 3 недели, после чего фармакологическая или электрическая кардиоверсия;

- введение внутривенно гепарина, после чего фармакологическая или электрическая кардиоверсия;

- назначение пероральных антикоагулянтов, чреспищеводная эхокардиографияи, после чего при отсутствии тромбов в ушке левого предсердия фармакологическая или электрическая кардиоверсия;

- направление на интервенционное лечение.

[Валентин]

Вероятнее всего, ДКМП на фоне ФП. В лечении: назначение пероральных антикоагулянтов, проведение ЧПЭХО -КГ, при отсутствии тромба - кардиоверсия.

[dr_vir]

с учетом анамнеза и данных ЭХО-КГ больше склоняюсь к интоксикационной КМП. В плане лечения: стратегия контроля частоты (дигоксин и, возможно, кордарон),  оральные антикоагулянты, терапия ХСН. Отказ от алкоголя. ЭХО в динамике после урежения ритма. учитывая грустную ФВ от БАБ .тем паче в больших дозах, лучше отказаться.  

[listik.april]

С учетом анамнеза и сдвигов "печеночных маркеров" имеется токическая КМП.

Для антикоагулянтной терапии риск кровотечений превышает возможную её пользу.

Я бы начала с контроля ЧСС и коррекции ХСН (периндоприл, бисопролол, СГ, диувер, верошпирон, дезагрегант, кардиометаболики) при полном отказе от алкоголя. Далее ЧП-ЭХО, при отсутствии тромбоза ушка - интервенционное лечение.

[e.miksh]

Предварительный диагноз ИБС, АСК, фибрилляция предсердий, АГ(?) риск IV,  Н IIа? хотя диагноз следует уточнить. 

Начальная тактика - контроль ритма и коррекция СН, но не указаны рост и вес пациента, наличие отеков, хотелось бы знать цифры АД  а так же данные рентг.легких (застойн. явления) и УЗИ ОБП (размеры печени и наличие свободной жидкости) неплохо бы ещё  коагулограмму и электролиты выложить.

На начальном этапе для контроля ЧСС карведилол с подбором дозы, гликозиды в/в с КПС и, в зависимости от выраженности отеков, мочегонные фуросемид в/в и верошпирон таб. с последующей коррекцией доз в ходе лечения. Ингибиторы АПФ так же необходимы, но  с подбором дозы в зависимости от АД и комплекции, антикоагулянты - спорно.  Подбор по шкале CHA2DS2-VASс( 3 балла -  риск тромбоэмболич.осложнений 5,9 (4,6-7,3) %) и это с учетом шкалы HAS-BLED(4 баллпа -  высок.риск.кровотечений).

В отношении варфарина у пацентов злоупотребляющих алкоголем - трудно титровать дозу и рискованно, учитывая плохую приверженность к лечению.

Возможно назначение новых пероральных антикоагулянтов (дабигатран 110мг 2 р/сут, ривароксабан 15-20 мг/сут), но я не думаю, что данный пациент длительно сможет его себе позволить.

Может быть на начальном этапе (контроль ЧСС) терапевтической дозы аспирина под прикрытием ЖКТ (омепразол) будет вполне достаточно?

 

Потом на фоне лечения  через несколько дней после урежения ЧСС переделать ЭХО , т.к. на частоте 163 уд/мин  оценивать все гемодинамические показатели не очень корректно. 

Затем определять дальнейшую тактику (контроль ритма) : если гемодинамические показатели и состояние пациента на фоне лечения улучшились,  можно попробовать осторожно титровать варфарин (без аспирина) ,  под прикрытием ЖКТ (омепразол), но МНО держать  в пределах 2-2,2.

Удержать синусовый ритм при больших размерах ЛП сложно, но возможно. Так что при приемлемых гемодинамических показателях на фоне лечения и отсутствии изменений на ЧПЭХО через 3-4 нед можно попытаться восстановить синусовый ритм.

 

А вообще в декабре 2014 года вышли новые рекомендации по ведению пациентов с ФП и там назначение варфарина с подбором дозы и контролем МНО - класс рекомендаций Ia, а дабигатран и др. Iв:

 

http://content.onlin...ticleid=1854231

[dr_vir]

риск кровотечений высок, это так. Но разве это причина отказа от антикоагулянтов? откуда 4 балла по  HAS-BLED? у меня получается максимум 2 - АГ + алкоголь. А если бы  было и больше - во всех комментариях к шкале пишут, что эти данные не являются показанием к неназначению ОАК. Тем более при такой ФВ и КДР могут тромбы и в ЛЖ скоро появиться. По поводу БАБ - я не рискую с них стартовать при ФВ менее 20, если повысится тогда конечно. Поэтому: дигоксин, кордарон, торасемид, спиронолактон, варфарин (а еще лучше апиксабан или ривароксабан), периндоприл с подбором дозы исходя из цифр АД. ЭХОКГ в динамике с дальнейшей коррекцией антиаритмической терапии. Вероятно, в данном случае нормоформа ФП будет предпочтительней чем частые пароксизмы, что практически неизбежно при таких полостях. 

[nig.raushan]

Продолжаем предшкольное обучение. Предлагаем вашему вниманию задание от Бобровской Зинаиды Дмитриевны

Пациент К. 59 лет с длительным анамнезом артериальной гипертензии обратился в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий 08.12.2014 г. в связи с ухудшением самочувствия в течение последнего месяца: одышка при бытовых физических нагрузках, нарастающая слабость. Наличие перебоев в работе сердца, сердцебиения, болей в области сердца отрицает. При самостоятельном измерении АД автоматическим тонометром отмечал учащение пульса до 130 уд/мин. Ранее к кардиологу не обращался. Последний осмотр терапевта в связи с подъемами АД около 5 лет назад. Принимает метопролол 100 мг 3 раза в сутки, берлиприл 10 мг 3 раза в сутки без назначения врача, по рекомендации знакомых.

В анамнезе хронический гастрит, хронический панкреатит. Периодически злоупотребляет алкоголем.

На ЭКГ от 08.12.2014 г. зарегистрирована фибрилляция предсердий  с ЧСС 163 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. Косонисходящая депрессия ST в левых грудных отведениях. В клиническом анализе крови, коагулограмме без патологических изменений. В биохимическом анализе повышение уровня билирубина до 38 мкмоль/л, ГГТ до 183 ЕД/л. ТТГ, Т3 своб., Т4своб. в пределах референсных значений.

По данным эхокардиографии, выполненной на фоне ЧСС 160 уд/мин: КДР ЛЖ 6,1 см, КСР ЛЖ 5,4 см,  ЛП 4,90 см, ПП 5,1*4,6  см. ПЖ 2, 80 см Сократимость миокарда резко диффузно снижена ( ФВ 15%). Очевидные нарушения локальной сократимости не выявлены. Кровоток  на клапанах не ускорен. МР 1 ст. Давление в ЛА 35 мм.рт.ст.

Вопросы.

1.Предполагаемый диагноз?

- гипертоническая болезнь;

- дилатационная кардиомиопатия;

- ишемическая болезнь сердца;

- интоксикационная кардиомиопатия.

2.Какой должна быть лечебная тактика в отношении фибрилляции предсердий?

- адекватный контроль ЧСС;

- назначение пероральных антикоагулянтов на 3 недели, после чего фармакологическая или электрическая кардиоверсия;

- введение внутривенно гепарина, после чего фармакологическая или электрическая кардиоверсия;

- назначение пероральных антикоагулянтов, чреспищеводная эхокардиографияи, после чего при отсутствии тромбов в ушке левого предсердия фармакологическая или электрическая кардиоверсия;

- направление на интервенционное лечение.

Предполагаемый диагноз:токсическая КМП,сердечная недостаточность,для уточнения ФК-необходимы данные физикального осмотра.В лечении-контроль ЧСС и добиться компенсации ХСН:дать дигоксин,оставить БАБ в малых дозах (бисопролол или карведилол,либо метопролол сукцинат),периндоприл,верошпирон,пероральные антикоагулянты-варфарин с достижением МНО 2,0-3,0 или НАК после определения функции почек;после улучшения состояния повторить ЭХОКС и определить дальнейшую тактику ведения пациента.

[benmoody]

Дилатационная кардиомиопатия алкогольного генеза, осложненная ФП, ХСН. Вероятно, можно сказать и алкогольная кардиомиопатия или интоксикационная, но такой диагноз занимает спорное положение в современной классификации. В отношении тактики ведения – оральные антикоагулянты, урежающая терапия (дигоксин, бета-блокатор) и др. лечение ХСН. Считаю возможной попытку выполнения кардиоверсии, предпочтительно после 3-х недельной (не менее) подготовки антикоагулянтом с последующим желательным проведением ЧПЭхоКС, при отсутствии тромбов в ЛП. Хотя теоретически альтернативой антикоагуляции в течение 3-х недель может быть более раннее проведение кардиоверсии обязательно под контролем ЧПЭхоКС. При рецидивах ФП и отсутствии регресса полостей – только контроль ЧСС. Думаю, направление на интервенционное лечение нецелесообразно. Низкая ФВ - противопоказание к РЧА (тем более, что снижение вызвано основным заболеванием и только частично нарушением ритма), а учитывая размер (технически возможно до 6 см) и ремоделирование ЛП, успех маловероятен.

Считаю целесообразным назначение антикоагулянта независимо от дальнейшей тактики ведения - контроль ЧСС или контроль ритма. С радостью соглашусь, что шкала HAS-BLED сама по себе не должна использоваться для отказа от назначения антикоагулянтов. Пациенты, набравшие 3 и более балла, требуют осторожного подхода, регулярного наблюдения и проведения мероприятий по коррекции  потенциально обратимых факторов риска кровотечений. У меня тоже не получается 4 балла (АГ, алкоголь, с большой натяжкой патология печени).  Кстати, и по шкале CHA₂DS₂VASc у меня получилось только 2 балла (АГ, СН), но на назначении антикоагулянта настаиваю.

Возможен еще вариант – это только контроль частоты  и постановка пациента на очередь для трансплантации сердца или другие альтернативные хирургические методы.

[dr_vir]

возможность трансплантации конечно сбрасывать со счетов нельзя, но только при отсутствии улучшения насосной функции после урежения ритма и алкогольного воздержания. Терапия аклкогольных КМП может быть весьма эффективной при сухом законе.

[Arina]

Предполагаемый диагноз - Дилатационная кардиомиопатия, возможно алкогольного генеза, осложненная ФП, ХСН. Тактика лечения на начальном этапе : назначение пероральных антикоагулянтов, чреспищеводная эхокардиографияи, после чего при отсутствии тромбов в ушке левого предсердия фармакологическая или электрическая кардиоверсия..я также считаю, что антикоагулянты необходимы несмотря на возможные риски.

[М.М.Медведев]

Размещаем ответы на вопросы задания.

С учётом результатов дообследования пациента (в течение 1 недели от момента госпитализации): в биохимическом анализе крови нормализовался уровень трансаминаз – АЛТ - 30 ед/л, АСТ - 26 ед/л, ГГТ - 46 ед/л, билирубин - 20 мкмоль/л., по данным УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, на рентгенограмме органов грудной клетки незначительное усиление легочного рисунка за счёт сосудистого компонента, инфильтративные и очаговые изменения не выявлены, синусы свободны, диагноз интоксикационной кардиомиопатии представился нам сомнительным. Злоупотребление алкоголем так же умеренное - не более 1, иногда 2 раз в неделю.

С учётом нормального размера правого желудочка и умеренной дилятации остальных камер сердца пациента, исключена ДКМП. Вероятно, у пациента имеет место тахииндуцированная кардиомиопатия на фоне персистирующей формы ФП.

С учётом предполагаемого диагноза, впервые зарегистрированного нарушения ритма, молодого возраста больному показана электрическая либо фармакологическая кардиоверсия. После оценки риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASс - 3 балла, по шкале HAS-BLED оценен риск кровотечений – 1 балл (артериальная гипертензия), а так же оценки функции почек-СКФ 91%, пациенту назначены новые пероральные антикоагулянты - ривароксабан в дозе 20 мг .

Выполнена ЧП ЭХО КГ: тромбы в полостях сердца и ушке левого предсердия не визуализируются. Таким образом, определены показания к восстановлению синусового ритма.

12.12.2014 проведена медикаментозная кардиоверсия нифередилом (рефралоном) в дозе 20 мкг/кг, восстановлен синусовый ритм. В качестве протекторной терапии пациенту назначен амиодарон (кордарон) в насыщающих дозах. В настоящее время пациент получает поддерживающую дозировку амиодарона 200 мг. ежедневно

На контрольной ЭХО-КГ через 2 недели после кардиоверсии, получена отчетливая положительная динамика, значимо выросла сократительная функция миокарда и составила 46% (исходно 15%), локальных нарушений сократительной способности миокарда не выявлено. Размеры камер сердца так же несколько уменьшились: КДР ЛЖ - 5,5 см, КСР ЛЖ - 4,9 см, ЛП - 4,5 см, ПП - 4,7 см, ПЖ - 2,7 см.

С учётом полученных данных, ремоделирования сердца уже через 2 недели после восстановления синусового ритма, диагноз тахииндуцированной кардиомиопатии представляется обоснованным. В настоящее время пациент продолжает наблюдаться в Центре амбулаторно. Сохраняется синусовый ритм со средней ЧСС 56-62 в 1 минуту. Самочувствие пациента и переносимость физических нагрузок значительно улучшились. Пациент вышел на работу. Через месяц планируются контрольная ЭХО-КГ, контрольное суточное мониторирование ЭКГ.

В прилоожении исходные ЭКГ и ХМ ЭКГ, а также ХМ ЭКГ после восстановления СР.

Прикрепленные файлы:

•  less10_1.pdf   249.43 Кб   465 раз скачано
•  less10_2.pdf   586.54 Кб   2187 раз скачано
•  less10_3.pdf   517.7 Кб   1140 раз скачано

[benmoody]

Пожалуйста, поясните простой вопрос, но важный в ежедневной практике для клинициста. Как получилось по шкале CHA₂DS₂VASc  - 3 (три) балла. У меня только 2 балла (АГ, СН) получается. Что я не учла? В задании мужчина 59 лет, без диабета, ишемического инсульта, прех.нарушения мозгов.кровообращения, системной эмболии, без инфаркта миокарда, АКШ, без забол.периф.артерий. C 1 баллом (АГ) по шкале HAS-BLED согласна.