4 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Больная К. 67 лет. Более 10 лет назад на фоне артериальной гипертензии появились симптомные пароксизмы фибрилляции предсердий, по поводу которых получала разнообразную антиаритмическую терапию (аллапинин, амиодарон, пропафенон, соталол в адекватных дозах). Из результатов обследования представляют интерес данные холтеровского мониторирования (около 2-х тысяч предсердных экстрасистол за сутки, включая парную и групповую экстрасистолию, короткие эпизоды предсердной эктопической тахикардии), а также эхокардиографии (левое предсердие 44 мм, умеренная гипертрофия левого желудочка, фракция выброса 62%). В связи с отсутствием эффекта от приема антиаритмиков и увеличением частоты пароксизмов фибрилляции предсердий до еженедельных около 6 месяцев назад направлена на интервенционное лечение: выполнена изоляция устьев легочных вен. После операции количество и характер приступов неритмичного сердцебиения существенно не изменились. Кроме того, появились пароксизмы ритмичного сердцебиения, которые возникали почти ежедневно, характеризовались большой частотой сердечных сокращений, были более симптомными и плохо переносились больной. При холтеровском мониторировании выявлено пароксизмальное левопредсердное трепетание с АВ проведением 2-3:1 и частотой сердечных сокращений до 170 в 1 мин. Аритмия была расценена как инцизионная. Спустя 3 месяца после аблации была направлена на интервенционное лечение повторно, однако в это же время у пациентки был выявлен туберкулез легких, в связи с чем она была госпитализирована в специализированный стационар, где находилась на лечении почти три месяца. В течение полугода получает лозартан с гидрохлортиазидом (50 мг + 12,5 мг), соталол 320 мг/сут, дабигатрана этексилат 300 мг/сут. По назначению фтизиатра – изониазид и рифампицин. Ведущая жалоба при осмотре – частые, почти ежедневные приступы ритмичного и неритмичного сердцебиения.

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы. Готовы ответить на Ваши вопросы.

Вопросы.

1. Лечебная тактика в отношении рецидива фибрилляции предсердий и инцизионного трепетания предсердий:

            - интервенционное лечение;

            - подбор эффективной антиаритмической терапии;

            - подбор эффективной антиаритмической терапии с последующим направлением на интервенционное лечение по согласованию с фтизиатром.

2. Отношение к антитромботической терапии:

            - лечение дабигатрана этексилатом должно быть продолжено;

            - необходимо уменьшение дозы до 220 мг/сут;

            - предпочтительно назначение ривароксабана;

            - предпочтительно назначение апиксабана;

            - предпочтительно назначение ацетилсалициловой кислоты.

[benmoody]

Огромное спасибо за очень интересные задания, за возможность у вас учиться. Разрешите уточняющие вопросы. На первое задание ответила интервенционное лечение, на второе - апиксабан. Чем принципиально отличался первый ответ и третий в первом вопросе? Ясно, что необходимо направление на интервенционное лечение. Какую антиаритмическую терапию Вы бы сейчас ей назначили? Гипертрофия ЛЖ хоть и умеренная, но имеется, поэтому 1С не очень бы хотелось. А еще  ранее уже назначались по поводу ФП все классы, а сейчас еще инцизионное трепетание имеется. Нужно начать накапливать амиодарон или назначить комбинирован. антиаритмич. терапию? Что имеется ввиду под согласованием с фтизиатром? Ну и про антикоагулянт вопрос. Я, конечно, предпочла ривароксабан после ознакомления с инструкциями ко всем трем антикоагулянтам, однако ответила иначе. Рифампицин при одновременном назначении меньше всего снижает концентрацию именно ривароксабана, а соответственно меньше всего сказывается на его терапевтических эффектах. Совместное назначение с рифампицином приводит к снижению средних значений AUC ривароксабана на 50%, а апиксабана на 54% соответственно. Не такая уж и существенная разница, а при этом доказательная база свидетельствует о том, что апиксабан превосходит варфарин в отношении снижения совокупной частоты инсульта, а ривороксабан сопоставим с варфарином. Кроме того, апиксабан немного безопаснее - частота крупных кровотечений меньше. Почему предпочли ривароксабан? При возможности, поясните подробно.       

[Shubik]

Прошу прощения за задержку с ответом. Вы абсолютно правы в том, что назначать антиаритмические препараты I класса больной со структурными изменениями сердца не надо. Выбирать стоит между амиодароном и соталолом. Пусть Вас не смущает то, что ранее эти препараты были неэффективны, т.к. после аблации это уже другая электрофизиология: нам приходится довольно часто видеть, что в такой ситуации эффективность "возвращается". Но консервативная терапия в такой ситуации - это паллиатив. Правильный выбор - конечно, повторная аблация. Однако фтизиатры обычно запрещают любое интервенционное лечение, если, конечно, оно не по жизненным показаниям, на время лечения активного туберкулеза, т.е., как правило, на полгода.

Что касается пероральных антикоагулянтов: действительно, рифампицин является сильным индуктором и Р-гликопротеина, и цитохрома Р450 3А4. Про проценты Вы все написали правильно, однако в соответствии с Практическими рекомендациями по применению новых ОАК назначение дабигатрана и апиксабана абсолютно запрещено, а ривароксабана и эдоксабана - с осторожностью, но разрешено. Вот и вся хитрость. Появится Саваяса (Савейса), т.е. эдоксабан, назначайте его, т.к. его концентрация снижается всего на 35% .  

[benmoody]

Юрий Викторович, спасибо за ответ. Можете подсказать, что за "Практические рекомендации по применению новых ОАК"? Можете их прикрепить или ссылку дать? Хочется и другие лекарственные взаимодействия всех НОК посмотреть. В национальных рекомендациях по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2012 года однозначно сказано про дабигатран, что не рекомендовано совместное применение, про ривароксабан - назначение должно быть с осторожностью, а вот лекарственные взаимодействия апиксабана в этих рекомендациях не нашла. В инструкциях к препаратам тоже категорично не сказано (нет там абсолютного запрета на совместное применение апиксабана с рифампицином). Полностью Вас подтверждают федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению НРС и проводимости. Ответ Ваш - поняла, приняла, согласна