6 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Предлагаем вам очередное задание.

Больной М. 69 лет. Находится в кардиологическом санатории на реабилитации после перенесенного около 3-х недель назад нижнего Q-инфаркта миокарда. В остром периоде ИМ (на 2-й день) впервые в жизни пароксизм фибрилляции предсердий, прекратившийся через 2 часа после внутривенной капельной инфузии метопролола. Течение постинфарктного периода без осложнений. Боли по типу стенокардии не рецидивировали, АД в пределах нормы. В стационаре назначены статины (симвастатин), бета-блокаторы (бисопролол), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут).

Из анамнеза: считал себя здоровым человеком, никаких лекарств не принимал. Как бывший спортсмен (Мастер Спорта по легкой атлетике) наблюдался в Городском врачебно-физкультурном диспансере. За время наблюдения (на представленных ЭКГ и трех холтеровских мониторах) тенденция к синусовой брадикардии, транзиторная полная блокада правой ножки пучка Гиса и АВ блокада I ст. с PQ до 240 мс. На трех ЭКГ из стационара закономерная динамика нижнего Q-инфаркта миокарда без брадикардии и нарушений проводимости.

На 5-й день реабилитации в санатории вечером, в покое, после ужина, развился пароксизм фибрилляции предсердий. На ЭКГ частота сердечных сокращений 80-120 в 1 минуту, транзиторная полная блокада левой ножки пучка Гиса. Пароксизм прекратился через 4 часа на фоне внутривенной капельной инфузии 20,0 мл панангина на физиологическом растворе. После восстановления синусового ритма – без ухудшения коронарного кровотока.

 

[lina]

вопрос : почему не предложено стентирование?   ФП в данном случае-- проявление ишемии миокарда.

если не выполнено в остром периоде, то при наличии такой клиники необходимо пациента вернуть в стационар для выполнения КАГ и реваскуляризации миокарда

[М.М.Медведев]

Коллеги. Давайте все же вопросы и обсуждения после того, как закроем голосование. Непременно ответим.

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы.

 

Лечебная тактика в отношении выявленных нарушений ритма и проводимости сердца:

          - интервенционное лечение (изоляция устьев легочных вен);

          - подбор эффективной антиаритмической терапии;

          - имплантация электрокардиостимулятора.

2. Отношение к антитромботической терапии:

          - назначить дабигатрана этексилат вместо двойной антиагрегантной терапии;

          - назначить ривароксабан вместо двойной антиагрегантной терапии;

          - назначить дабигатрана этексилат в сниженной дозе дополнение к двойной антиагрегантной терапии;

          - назначить ривароксабан в сниженной дозе в дополнение к двойной антиагрегантной терапии;

          - сохранить двойную антиагрегантную терапию.

[benmoody]

Пациенту показано назначение антикоагулянта. Поясните необходимость тройной терапии и самое главное ДЛИТЕЛЬНОСТЬ такой терапии в данном случае.

В рекомендациях по ФП, в разделе ОКС написано: «продление тройной антитромботической терапии, включающее ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель и антагонист витамина К, на длительный срок в случаях, когда не выполнялось коронарное стентирование, представляется малооправданным». Предлагается тройная терапия включающая парентеральное введение антикоагулянта в течение недели, с последующим назначением ацетилсалициловой кислоты с антагонистом витамина К или монотерапия антаганистом витамина К.

По мнению экспертов ЕОК 2010 года и в современ.согласительных документах сказано, что нужен период тройной терапии, затем сочетание перорального антикоагулянта и антитромбоцитарного препарата, и через год возможна монотерапия антикоагулянтом. О сроках тройной терапии не сказано.

Кроме того, для НОАК есть данные по тройной терапии только для дабигатрана в исследовании RE-LY. Да, есть сведения, что ривароксабан в низкой дозе оказывал некоторое положительное влияние при ОКС. В данном случае дабигатран назначать бы не стала, пока окончательно не будет опровергнута негативная его связь с инфарктом миокарда. А вот, например, варфарин или ривароксабан в обычной дозе плюс аспирин без клопидогреля назначила бы, а затем только антикоагулянт. При отсутствии ФП, конечно, двойная антиагрегантная терапия до года даже при отсутствии стентирования.  

[benmoody]

Глубокоуважаемые профессора! Очень бы хотелось получить Ваш ценный комментарий по данному вопросу.

Тройная терапия при ОКС с ФП почти не имеет доказательной базы. Я так понимаю, что сейчас нужно ориентироваться не столько на рекомендации по ФП 2012 года, сколько на консенсусный документ от августа 2014 года. Сроки тройной терапии определять риском кровотечения. То есть, если данный пациент имеет риск по шкале HAS-BLED < 3 баллов, то ему показана тройная терапия на 6 мес.. Верно? Вы так планируете вести пациента?

Все же почему при отсутствии однозначно доказанных преимуществ тройной терапии в данном клиническом случае предпочли именно такую тактику? При ОКС без эндопротезирования + ФП предпочли тройную терапию двойной (антикоагулянт+дезагрегант). Да, пациент имеет невысокий риск кровотечения, но в данном случае не противоречит рекомендациям и здравому смыслу ведение на двойной терапии и даже, возможна, монотерапия только антикоагулянтом.   

[Shubik]

О-хо-хо ! Вот с "живыми" примерами всегда так... Хотите совершенно однозначного ответа? А нету его ! Почему не выполнена КАГ и не предложено, например, стентирование, понятия не имею. Пациент УЖЕ в санатории. Это ведь реальный сюжет. Думаю, что далее будет предложено. Хитрость истории заключается в том, что у пациента перемежающаяся полная блокада ножек пучка Гиса, а это 100% показание к имплантации ЭКС. В последнем консенсусном документе 2014 г., вы правы, написано, что для таких больных необходим период тройной терапии с АК в сниженной дозе, но продолжительность этого периода четко не определена, в отличие от ситуации со стентированием, где он 4 недели - 6 месяцев. По моим представлениям, если у меня есть выбор, чем короче, тем лучше.